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「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について (136 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000955742.pdf |
| 出典情報 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（6／23付 通知）《厚生労働省》 |
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エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の
要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業
対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が
変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日におい
て要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、
最後に受けてい
た要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援セ
ンター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）
、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業
所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支
援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日におい
て被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの
名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行
った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
45
エ
性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の
要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業
対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が
変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日におい
て要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、
最後に受けてい
た要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援セ
ンター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）
、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業
所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支
援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日におい
て被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの
名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行
った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の
要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業
対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が
変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日におい
て要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、
最後に受けてい
た要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援セ
ンター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）
、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業
所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支
援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日におい
て被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの
名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行
った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
45
エ
性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の
要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業
対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が
変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日におい
て要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、
最後に受けてい
た要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援セ
ンター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）
、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業
所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支
援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日におい
て被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの
名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行
った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載