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「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について (153 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000955742.pdf |
| 出典情報 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（6／23付 通知）《厚生労働省》 |
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⑵ 項目別の記載要領
① 対象年月
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載
すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記
載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日
サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別
該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれ
か重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要
支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行
う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事
業対象者＞要支援１
⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があ
った場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居
宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅
62
⑵
項目別の記載要領
対象年月
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載
すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記
載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日
サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別
該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれ
か重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要
支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行
う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事
業対象者＞要支援１
⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があ
った場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居
宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅
①
① 対象年月
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載
すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記
載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日
サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別
該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれ
か重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要
支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行
う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事
業対象者＞要支援１
⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があ
った場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居
宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅
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⑵
項目別の記載要領
対象年月
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載
すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記
載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日
サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別
該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれ
か重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要
支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行
う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事
業対象者＞要支援１
⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があ
った場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居
宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅
①