（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿
市町村長名

このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称
(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所
で一部実施する場合の出張所等の
所在地

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

連絡先
管理者の氏名

群市

電話番号

FAX番号

(郵便番号

関係書類

ー

）
群市

県
実施 登録年
事業 月日

異動等の区分
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

ー

同一所在地において行う
事業等の種類
基 訪問介護
準 訪問入浴介護
該 通所介護
当 短期入所生活介護
居 福祉用具貸与
宅 居宅介護支援
サ 介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
ビ 介護予防福祉用具貸与
ス 介護予防支援
基準該当事業所番号
登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項

）

県

管理者の住所
届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

）
群市

県

1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

異動（予定）
異動項目
市町村が定める率
年月日
(※変更の場合)
(市町村記載)
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（指定を受けている場合）
前

変

更

後

別添のとおり

備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。