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「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について (99 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000955742.pdf |
| 出典情報 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（6／23付 通知）《厚生労働省》 |
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事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号
を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者
証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認
定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があっ
て、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区
分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最
後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途
中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべ
き要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補
記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、
「要１」等の省略は不可とする。
）
。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で
囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及
び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載する
こと。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日
（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業
者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー
8
事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号
を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者
証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認
定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があっ
て、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区
分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最
後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途
中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべ
き要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補
記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、
「要１」等の省略は不可とする。
）
。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で
囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及
び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載する
こと。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日
（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業
者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー
を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者
証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認
定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があっ
て、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区
分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最
後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途
中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべ
き要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補
記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、
「要１」等の省略は不可とする。
）
。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で
囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及
び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載する
こと。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日
（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業
者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー
8
事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号
を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者
証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認
定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があっ
て、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区
分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最
後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途
中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべ
き要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補
記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、
「要１」等の省略は不可とする。
）
。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で
囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及
び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載する
こと。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日
（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業
者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー