（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
知事

年

月

日

殿
所在地
名

称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号

代表者の住所

氏名
ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称
事
業
所
・
施
設
の
状
況

(郵便番号
主たる事業所・施設の所在地
連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で
一部実施する場合の出張所等の所在
地

連絡先
管理者の氏名

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号

ー

同一所在地において行う
事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
居宅療養管理指導
届
通所介護
出
を 指 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
行 定 短期入所生活介護
う 居 短期入所療養介護
事 宅 特定施設入居者生活介護
業 サ 福祉用具貸与
所
介護予防訪問入浴介護
・ ビ 介護予防訪問看護
施 ス 介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導
の
介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
種
介護予防短期入所生活介護
類
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
介護老人福祉施設
施 介護老人保健施設
設 介護療養型医療施設
介護医療院
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項

備考1
2
3
4
5
6
7
8

）
群市

県

管理者の住所

関係書類

）
群市

県

ー
県

実施 指定（許可）
事業 年月日

）
群市
異動（予定）
年月日

異動等の区分
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1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

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2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

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異動項目
(※変更の場合)

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

変

更

後

別添のとおり

「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」
「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。
「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。