介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

人員配置区分

そ
地域区分
定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

□

□

□

11 訪問介護

13 訪問看護

14 訪問リハビリテーション

の

他

該

当

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ １

定期巡回の指定を受けていない

□ ２

定期巡回の指定を受けている

□ ３

定期巡回の整備計画がある

共生型サービスの提供
（居宅介護事業所）

□ １ なし

□ ２ あり

生活援助

共生型サービスの提供
（重度訪問介護事業所）

□ １ なし

□ ２ あり

□ ３

通院等乗降介助

特別地域加算

□ １ なし

□ ２ あり

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算

□ １ なし

□ ２ 加算Ⅰ

特別地域加算

□ １ なし

□ ２ あり

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

特別地域加算

□ １ なし

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算

□ １ なし

□ ３ 加算Ａイ

移行支援加算

□ １ なし

□ ２ あり

病院又は診療所

□ ３

定期巡回・随時対応型サービス連携

□ １

病院又は診療所

□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

制

２級地

□ ２

訪問看護ステーション

体

□ ６

身体介護

□ ２

る

１級地

□ １

□ １

す

□ １

等

□ ３ 加算Ⅱ

□ ２

該当

□ ２

該当

□ ２ あり
□ ２

該当

□ ２

該当
□ ６ 加算Ａロ

□ ４ 加算Ｂイ

□ ７ 加算Ｂロ