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「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について (137 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000955742.pdf |
| 出典情報 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（6／23付 通知）《厚生労働省》 |
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すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載す
ること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載するこ
と。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇
で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲
むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、
補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、
「居宅作
成」等の省略は不可とする。
）
。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ
ス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、
居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ
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すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載す
ること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載するこ
と。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇
で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲
むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、
補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、
「居宅作
成」等の省略は不可とする。
）
。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ
ス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、
居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載す
ること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載するこ
と。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇
で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲
むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、
補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、
「居宅作
成」等の省略は不可とする。
）
。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ
ス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、
居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ
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すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載す
ること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載するこ
と。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇
で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲
むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、
補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、
「居宅作
成」等の省略は不可とする。
）
。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ
ス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又
は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、
居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防
支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ