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「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について (92 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000955742.pdf |
| 出典情報 | 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（6／23付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙７
○
介護給付費請求書等の記載要領について（平成13年11月16日老老発第31号）
新
旧
１ 介護給付費請求書に関する事項（様式第１）
⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所
① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険
者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介
護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様
式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数
１
介護給付費請求書に関する事項（様式第１）
サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所
① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険
者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介
護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様
式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数
⑴
1
○
介護給付費請求書等の記載要領について（平成13年11月16日老老発第31号）
新
旧
１ 介護給付費請求書に関する事項（様式第１）
⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所
① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険
者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介
護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様
式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数
１
介護給付費請求書に関する事項（様式第１）
サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、
「年」｢月｣それぞれ右
詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所
① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険
者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介
護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様
式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数
⑴
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