保険給付の範囲の在り方の見直し （総括）

保険給付の範囲

○ 高齢化・医療の高度化により医療費が年々増大する中、国民皆保険制度を維持していく観点から共助の対象として
適切な保険給付の範囲の在り方を検討していく必要。
○ その際「大きなリスクは共助、小さなリスクは自助」との考え方の下、現在の保険給付の範囲の在り方を見直し、
より小さなリスクにおける保険給付のウエイトを引き下げていくべき。
○ 保険収載を見合わせた際の受皿として保険外併用療養費制度や民間保険の積極的な活用も含めて検討していく必要。
現状の保険給付のイメージ

これまでに取り組んできた主な事項
○ 医薬品の適正給付（下記を保険算定の対象外）
・単なる栄養補給目的のビタミン製剤の投与（2012年度）
・治療目的以外のうがい薬単体の投与（2014年度）
・必要性のない70枚超の湿布薬の投与（2016年度）
・必要性のない63枚超の湿布薬の投与（2022年度）

医療費
高額療養費制度により自己負担は抑制され
大きなリスク（高額）ほど
保険給付のウエイトが大きくなる

今後の主な改革の方向性
高額医薬品や医療技術が登場し更なる医療費の増加が
見込まれる中、高額医薬品や医療技術を引き続き収載し
ていく場合には、「小さなリスク」について、
○ 薬剤の自己負担の引上げ

保険給付

・⾧期収載品等の自己負担の見直し
・ＯＴＣ医薬品と同一の有効成分を含む医療用医薬
品の保険給付の在り方の見直し（保険外併用療養
費制度を活用する手法も検討）

自己負担
小さなリスク
（低額）
少額受診やＯＴＣ医薬品と同一の有効成分を含む
医薬品の投与であっても一律定率の保険給付

大きなリスク
（高額）

・薬剤費の一定額までの全額患者自己負担
・医薬品の有用性に応じた保険給付率の設定
○ その他の保険給付範囲の見直し
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