保険給付範囲の見直しの方向性①

保険給付の範囲

○ 単価が高額な医薬品の収載が増えており、今後の医療技術の進歩に伴い、さらに保険財政への影響が大きい医薬品が出てくること
も想定される。
○ こうした中で、保険給付が現状のままでは保険料や国庫負担の増大が避けられない。このため、公的医療保険の役割は基本的には
大きなリスクをシェアすることであるとの観点から、見直しを進めるべき。
○ 諸外国の動向をみると、高額な医薬品について費用対効果を見て保険対象とするか判断する、医薬品の有用性が低いものは自己
負担を増やす、あるいは、薬剤費の一定額までは自己負担とするといった対応が採られている。
◆単価が高額な医薬品の例
効能・効果
ゾルゲンスマ点滴静注

脊髄性筋萎縮症

キムリア点滴静注

薬価
（収載時）

ピーク時市場規模
（収載時予測）

約1億6,700万円

42億円

急性リンパ芽球性白
血病 等

約3,300万円

72億円

イエスカルタ点滴静注

びまん性大細胞型
Ｂ細胞リンパ腫 等

約3,400万円

79億円

ステミラック注

脊髄損傷に伴う機能
障害等の改善

約1,500万円

37億円

① 薬剤の種類に応じた患者負担割合の設定（フランスの例）
抗がん剤等の代替性のない
高額医薬品
国民連帯の観点から
負担を行うべき
医療上の利益を評価して分類
（医薬品の有効性等）

０％
重要

35％

中程度

70％

軽度

85％

不十分

100％

◆健保組合における1,000万円以上高額レセプトの件数の推移
(件数)
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0

1792
1,000万円以上

1365

1,500万円以上
2,000万円以上
3,000万円以上

134 155 174 179

336 300 361
254

728

1517

851

484 532

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
(出所) 健康保険組合連合会「高額レセプト上位の概要」

(年度)

② 薬剤費の一定額までの全額患者負担（スウェーデンの例）
年間の薬剤費

患者負担額

1,150クローネまで

全額患者負担

1,150クローネから
5,645クローネまで

1,150クローネ
＋
超えた額の一定割合

5,645クローネ超

2,300クローネ

（注）１クローネ＝13円（2023年5月中において適用される裁定外国為替相場）

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