士が、歯科疾患の管理を行っているもの（区分
くう
番号Ｉ０２９に掲げる周術期等専門的口腔衛生
処置、区分番号Ｉ０２９－１－２に掲げる回復
くう
期等専門的口腔衛生処置、区分番号Ｃ００１に
掲げる訪問歯科衛生指導料又は区分番号Ｎ００
２に掲げる歯科矯正管理料を算定しているもの
を除く。）に対して機械的歯面清掃を行った場
合は、２月に１回に限り算定する。ただし、区
分番号Ａ０００に掲げる初診料の注６、区分番
号Ａ００２に掲げる再診料の注４若しくは区分
番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料の注８に
規定する歯科診療特別対応加算１、歯科診療特
別対応加算２又は歯科診療特別対応加算３を算
定する患者、区分番号Ｂ０００－１２に掲げる
しょく
根面う 蝕 管理料の注２に規定する加算を算定
する患者であって特に機械的歯面清掃が必要と
認められる患者、区分番号Ｂ０００－１３に掲
しょく
げるエナメル質初期う 蝕 管理料の注２に規定
する加算を算定する患者、妊婦又は他の保険医
療機関（歯科診療を行う保険医療機関を除く。
）から文書による診療情報の提供を受けた糖尿
病患者については月１回に限り算定する。
２ 区分番号Ｉ０１１－２に掲げる歯周病安定期
治療、区分番号Ｉ０１１－２－３に掲げる歯周
病重症化予防治療、区分番号Ｉ０２９－２に掲
くう
げる在宅等療養患者専門的口腔衛生処置、区分
くう
番号Ｉ０３０－２に掲げる非経口摂取患者口腔
粘膜処置又は区分番号Ｉ０３０－３に掲げる口
くう
腔バイオフィルム除去処置を算定した月は算定
できない。
くう
くう
Ｉ０３０－２ 非経口摂取患者口腔粘膜処置（１口腔につき）

士が、歯科疾患の管理を行っているもの（区分
くう
番号Ｉ０２９に掲げる周術期等専門的口腔衛生
処置、区分番号Ｃ００１に掲げる訪問歯科衛生
指導料又は区分番号Ｎ００２に掲げる歯科矯正
管理料を算定しているものを除く。）に対して
機械的歯面清掃を行った場合は、２月に１回に
限り算定する。ただし、区分番号Ａ０００に掲
げる初診料の注６、区分番号Ａ００２に掲げる
再診料の注４若しくは区分番号Ｃ０００に掲げ
る歯科訪問診療料の注６に規定する加算を算定
する患者、妊婦又は他の保険医療機関（歯科診
療を行う保険医療機関を除く。）から文書によ
る診療情報の提供を受けた糖尿病患者について
は月１回に限り算定する。

２ 区分番号Ｂ０００－４に掲げる歯科疾患管理
料の注10に規定する加算、区分番号Ｉ０１１－
２に掲げる歯周病安定期治療、区分番号Ｉ０１
１－２－３に掲げる歯周病重症化予防治療、区
分番号Ｉ０２９－２に掲げる在宅等療養患者専
くう
門的口腔衛生処置又は区分番号Ｉ０３０－２に
くう
掲げる非経口摂取患者口腔粘膜処置を算定した
月は算定できない。
くう
くう
Ｉ０３０－２ 非経口摂取患者口腔粘膜処置（１口腔につき）

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