Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

335

65歳

男

2021年5月26日

不明

EX3617

1回目

専門家による評価【令和4年10月7日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

多臓器不全

多臓器機能不全症候群

細菌性肺炎による敗血症

敗血症

心室細動

心室細動

人工透析中

不明

評価不能

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

337

338

31歳

87歳

93歳

男

女

女

2021年5月19日

2021年5月18日

2021年5月31日

2021年5月29日

2021年5月28日

2021年6月1日

（〜8/4の
情報に基
づく）
不明

EY2173

2回目

1回目

1回目

3月頃より、動悸等、不整脈の疑い
があった。

不明

排便性ショックによる急性循環不全 循環虚脱

高血圧、帯状疱疹後神経痛で治療
中
アミトリプチリン塩酸塩（トリプタノー 不明
ル、2020/6/1から）と酸化マグネシ →急性循環不全疑い
ウム（マグミット、2019/5/7から）を
服用（ワクチン接種の2週間以内） （〜7/7の情報に基づく）

不明

不明

不明

不明

不明
→評価不能
循環虚脱

経過の詳細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関
係は評価できない。

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※〜9/2から変更なし。

不明
→EY2173
336

コメント

専門家による評価【令和4年11月11日時点】

不明
（〜7/7の情報
に基づく）

不明

不明

不明
→有（急性循環
不全など）

γ
γ

γ

（〜7/7の情報
に基づく）

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。
（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号
経過の詳細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関
係は評価できない。
※〜10/7から変更なし。

γ
γ

γ

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。
（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

（〜7/21の情報に基づく）

339

340

79歳

100歳

女

男

2021年5月20日

2021年5月下旬
→2021年5月20
日

2021年5月24日

不明
→2021年5月23
日

不明

1回目

不明→
EX3617

（〜10/22
（〜10/22の情報 （〜10/22の情報 の情報に
に基づく）
に基づく）
基づく）

1回目

不明

急性大動脈解離

特別養護老人ホームの入居者、（要
介護度４、ALD自立度B2）、脳梗塞
後遺症あり。加齢による栄養障害 老衰
（低蛋白血症・貧血・浮腫）。摂種3 →老衰に伴う誤嚥
日目に嘔吐・チアノーゼ、摂取4日目
呼吸停止、死亡確認。
（〜10/22の情報に基づく）

98歳

女

70歳代
→74歳
342

2021年5月27日

2021年6月3日

EY5420

1回目

不明

不明

不明

不明

マラスムス

4日前から排便なし

窒息

不明

不明

不明

不明
不明
→2021年6月3日 →2021年6月3日

（〜8/25 男
の情報
に基づ
く）

83歳

不明

不明

2回目

女

イレウス発症による吐瀉物で窒息

不明

評価不能

無

（〜8/25の情報に （〜8/25の情報に
基づく）
基づく）

2021年5月31日

2021年6月7日

EX3617

1回目

ワクチン接種の2週間以内にその他
の薬剤（製品不明）を服用

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

マラスムス

アルツハイマー型認知症、心不全、
老衰
コミュニケーション障害（老衰）

肺がん、子宮筋腫、高血圧、うつ
病、逆流性食道炎、心機能の低下
343

不明

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

誤嚥

（〜10/22の情報に基づく）

341

大動脈解離

うっ血性心不全
→現病悪化の疑い

状態悪化

不明

（〜7/21の情報に基づく）

（〜8/4の情報に基づく）

不明
→有（以前より
心機能の低下
が指摘されてお
り、時々労作時
の呼吸苦などが
不明
あった。ワクチン
→関連なし
接種が契機と
なった可能性は
（〜7/21の情報 あるものの現病
に基づく）
が偶然悪化した
と考えるほうが
合理的と思われ
る。）

γ

γ

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

γ

γ

γ

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

（〜7/21の情報
に基づく）

344

82歳

男

不明
→2021年5月21
日

不明（接種後約 不明
10日）
→EY5420
→2021年6月1日
1回目
（〜7/21の
（〜7/21の情報に （〜7/21の情報に 情報に基
基づく）
基づく）
づく）

不明
→くも膜下出血（60歳前に発症し、 不明
現在は治療を受けておらず状態は →くも膜下出血、破裂性脳動脈瘤
良かった）、脳動脈瘤
（〜7/21の情報に基づく）
（〜7/21の情報に基づく）

くも膜下出血

不明
不明

（〜7/21の情報
に基づく）

破裂性脳動脈瘤

47

不明

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

症例No