⑧-８ 前記⑧で「03．届出をしていない」と回答した施設にお伺いします。
令和４年10月における実施回数、訪問診療を行った患者数（実人数）等についてご記入ください。
01．対象となる患者がいないため
→【満たすことが難しい対象要件】
11．ひきこもり状態又は精神科の未受診若しくは受診中断等を理由とする行政機関等の保健師その
他の職員による家庭訪問の対象者
12．機関等の要請を受け、精神科を標榜する保険医療機関の精神科医が訪問し診療を行った結
果、計画的な医学管理が必要と判断された者
13．当該管理料を算定する日においてＧＡＦ尺度による判定が40 以下の者
１）届出を行わな
い理由
（あてはまる番号
すべてに〇）

02．施設基準を満たすことが難しいため
→【満たすことが難しい施設基準】
21．当該保険医療機関内に精神科の常勤医師、常勤の精神保健福祉士及び作業療法士が適切に
配置されていること
22．当該保険医療機関において、又は訪問看護ステーションとの連携により訪問看護の提供が
可能な体制を確保していること
23．患者に対して計画的かつ継続的な医療を提供できる体制が確保されていること
24．当該保険医療機関内に在宅医療を担当する精神科の常勤医師及び常勤の精神保健福祉士が
適切に配置されていること
）

03．その他（
→届出予定時期：西暦（

01．届出の予定がある

２）今後の届出
意向
（○は1つ ）

）年（

）月

02．（具体的な予定はないが）届出の意向がある

03．検討中であり、まだ分からない

04．届出を行う意向はない

05．その他（

）

16．精神科訪問看護の状況
①貴施設は精神科訪問看護を行っていますか。 （○は 1 つ ）
01．病院（貴施設）が行っている

→②へ
→p.23 の質問 17 へ

02．病院（貴法人）設置の訪問看護ステーションが行っている
03．行っていない →p.23 の質問 17 へ

【以下の②～⑪の設問は、上記①で「01． 病院（貴施設）が行っている」と回答した施設のみお答えください。】
②精神科訪問看護に携わる職員数（常勤換算注 17）をお答えください。 （病棟看護職員による退院前訪問看護は含みません。）
１）保健師・看護師
(

．

)人

２）准看護師
(

．

)人

３）作業療法士
(

．

５）その他

４）精神保健福祉士

)人

(

．

)人

(

．

６）合計
)人

(

．

)人

注 17 非常勤職員・兼務職員の「常勤換算」は以下の方法で計算してください。（小数点以下第１位まで）
■１週間に数回勤務の場合：（非常勤職員の１週間の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間）
■１か月に数回勤務の場合：（非常勤職員の１か月の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間×４）

②-１ 上記②で「その他」に職員数を記入された
場合、具体的な職種をお答えください。
②-２ 24時間対応が可能な体制を確保していますか。
01．確保している

02．確保していない

③令和４年 10 月１か月間の精神科訪問看護を実施した患者数（実人数）
③-１ 上記③のうち、身体疾患を有する患者数（実人数）

20

実人数(

)人

実人数(

)人

361