外来患者票

ID
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

精神医療等の実施状況調査
※令和 4 年 11 月１日（火）時点での患者について、
「調査実施要領」の「Ⅱ．対象者及び回答方法」の条件に沿っ
て抽出の上、ご担当者の方がご記入ください。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（
）内には具体的な数値、用語等をご記
入ください。
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入
ください。
※特に断りのない質問については、令和４年 11 月 1 日（火）時点の状況についてご記入ください。

１．患者の基本属性
①性別

01. 男性

③精神障害手帳

01. 手帳をもっていない

④障害年金

01. 受給している →等級（11. １級

⑤生活保護

01. 受給している

⑥障害支援区分

②年齢

02. 女性
02. １級

歳

03. ２級

12. ２級

04. ３級

05. 申請中

13. ３級） 02. 受給していない

02. 受給していない

03. 申請中

03. 申請中

01. 未申請

02. 申請中

03. 区分１

04. 区分２

05. 区分３

06. 区分４

07. 区分５

08. 区分６

09. 非該当

10. 不明

⑦居場所

01. 自宅

⑧家族との同居

01．家族との同居あり

→⑧へ

02. 自宅以外（有料老人ホーム等）

03．その他

02. 家族との同居なし

03. その他

２．直近の入院時の状況
①退院日

西暦（

②入院施設

01．自院（11. 精神科病棟

③直近入院していた主な
入院の理由

01. 精神症状が強いため

02. セルフケアに著しい問題があるため

03. 迷惑行為･他害行為の危険性が高いため

04. 自傷行為・自殺企図の危険性が高いため

05. 治療・服薬への抵抗が強いため

06. 身体合併症の治療のため

07. 家族が入院を希望するため

08. 退院後の居住先が確保できていないため

09. 退院後の日常生活の支援が得られないため

10. その他（

（〇は２つまで）

④直近の入院時の入院
形態（〇は１つ）
⑤患者の GAF 尺度
（〇は１つ）

01. 任意入院

）年（

）月
12. それ以外）

02．他院（21. 精神科病棟

02. 医療保護入院

03. 措置入院

22. それ以外）

）
04. 緊急措置入院

05. 応急入院
01.

情報あり

→（GAF 尺度：

）

02.

不明

３．現在の状況
①主傷病名
及び主傷病
以外の病名
（傷病名コー
ドをご記入く
ださい）

主傷病

入院契機

医療資源を最も投入した
傷病名

併存症１

併存症２

併存症３

続発症１

続発症２

続発症３
注1

②身体合併症

の有無（〇は１つ）

01. あり（治療の有無を問わない）

→②-１へ

02. なし

→p.２ ③へ

注１. 治療中の精神疾患の他に、身体疾患が併存する場合をいいます。ただし、経過観察中の疾患は除いてください。

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