【地域連携診療計画加算】
当日準備 ・地域連携診療計画書を見せてください。（作成例３例）

★（１）あらかじめ疾患や患者の状態等に応じた地域連携診療計画が作成され、連携機関（◆）
と共有されている。

（

適

・

否

）

（◆）連携機関・・・連携する保険医療機関、介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型
サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者又は障害者の日常生活及び
社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者若しくは児童福祉法
に基づく指定障害児相談支援事業者等

★（２）連携機関の職員と当該保険医療機関の職員が、地域連携診療計画書に係る情報交換のために、

当日準備 ・連携機関と面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しを行ったことが

年３回以上の頻度で面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しが適切に行われている。

確認できる書類を見せてください。（本年度分及び前年度分）

（３）入退院支援加算に係る施設基準の届け出を行っている。

（

適

・

否

）

（

適

・

否

）

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入退院支援加算