訪問看護票（施設）

2．届出状況及び訪問看護の体制（令和4年11月1日時点）についてお伺いします。
《介護保険の指定状況》
1. 指定済み
2. 未指定（指定手続き中）

① 介護保険法の指定状況

3. 未指定（指定手続き予定なし）

《24時間対応体制加算》
② 24 時間対応体制加算の届出の有無

1. あり→ ②-2へ

【②で24時間対応体制加算の届出について「2．なし」と回答した
場合、以下にご回答ください。】

1. 届出の予定がある

②-1 24時間対応体制加算の届出意向

3. 届出の予定はない

2. なし→ ②-1へ

2. 届出について検討中

【②で24時間対応体制加算の届出について「1．あり」と回答した場合、以下にご回答ください。】
②-2 24時間対応体制の確保のための、営業時間外の対応の体制についてご回答ください。
※該当するもの1つに○
1. 輪番制で待機（オンコール含む）し、緊急訪問看護も実施している
2. 管理者が待機（オンコール含む）し、緊急訪問看護も実施している
3. 主担当・副担当等複数名の対応体制を整備している
4. その他（

）

【②で24時間対応体制加算の届出について「1．あり」と回答した場合、以下にご回答ください。】
②-3 24時間対応体制に係る営業時間外の対応や職員の負担等を軽減する対応策として望ましいものをご回答ください。
※あてはまるもの全てに○
1. 自訪問看護ステーション単独で、輪番制で待機（オンコール含む）
2. 複数のステーションで連携して24時間の対応体制を確保する
3. 1、2以外で、営業時間外に利用者からの連絡・相談に対応し、訪問看護の必要性を判断する担当者を配置する
4. 訪問看護ステーション外でも利用者情報を閲覧できるシステム等を活用する
5. その他（

）

【②-1 で「2．届出について検討中」又は「3．届出の予定はない」を選択した場合、以下にご回答ください。】
②-4 24 時間対応体制加算の届出を行っていない理由をご回答ください。 ※あてはまるもの全てに○
1. 24時間の電話対応の体制をとることが難しい
2. 24時間の訪問の体制をとることが難しい
3. 直接連絡のとれる連絡先を複数確保することが難しい
4. 利用者に説明をして同意を得ることが難しい
5. 営業時間外の電話対応や緊急訪問看護を必要とする利用者が少ない
6. その他（具体的に：

）

【② で「2．なし（24 時間対応体制加算の届出）」と回答した場合、以下にご回答ください。】
②-5 24時間対応体制加算の届出を行っていない場合、複数のステーションで連携すれば24時間の体制確保が可能か、
ご回答ください。
1. 可能

2. 不可能

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