水色：新たに追加変更した項目

⑦患者からバイオ後続品に関する相談を受けたことはありますか ※○は1つだけ

1. ある →質問⑧へ

2. ない

→質問⑨へ

【⑧は前記⑦で「1.ある」と回答した場合にお伺いします。】
⑧患者からバイオ後続品に関するどのような相談を受けましたか ※あてはまる番号すべてに○

1.
2.
3.
4.

バイオ後続品そのものに関する相談（患者がバイオ後続品を知らない場合など）
バイオ後続品の品質・有効性及び安全性に関する相談
バイオ医薬品全般に関する相談（患者がバイオ医薬品を知らない場合など）
先行バイオ医薬品とデバイスが異なる場合の使用方法に関する相談

5. 患者負担に関する相談
6. その他（具体的に

）

【すべての方にお伺いします。】
⑨バイオ後続品について患者へ説明するにあたり、薬剤師の立場で特に必要と考える情報に○をつけてください。
※あてはまる番号すべてに○

1. バイオ後続品そのものに関する情報（患者がバイオ後続品を知らない場合など）
2. バイオ後続品の安全性に関する情報
3. バイオ医薬品全般に関する情報（患者がバイオ医薬品を知らない場合など）
4. 先行バイオ医薬品とデバイスが異なる場合の使用方法に関する情報
5. 患者負担に関する情報
6. その他（具体的に
7. 特にない

）

⑩前記⑨の選択肢 1．～6．のうち、最もあてはまる番号を 1つだけお書きください。

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