医療機関調査票（患者票）

12）精神疾患の有無

13）障害者手帳などの種類

1. あり→（1.認知症 2.認知症以外）

2. なし

1. 身体障害者手帳（

2. 療育手帳（

）級

3. 精神障害者保健福祉手帳（

）級

4. 申請中

5. 手帳なし

6. わからない

14）同居家族等の有無

1. 独居（施設等入所を含む）

15）患家を訪問するのに用
いる交通手段と移動時間
※移動時間は貴施設か
ら患家までの片道時間を
お書きください。

1. 徒歩のみ →（

16）訪問診療を行ったきっか
け

2. 同居家族等あり

3. 不明

）分

2. 徒歩＋バス・電車等の公共交通 →（
3. 自動車 →（

）度

）分

）分

4. その他（具体的に

）→（

）分

1. 自院の外来からの移行

2. 自院の入院からの移行

3. 他の医療機関からの紹介

4. 医療機関以外からの紹介

（4. について具体的に
17）訪問診療を行っている
理由

）

1. 身体機能の低下のため､介助があっても通院が困難
2. 介助があれば通院可能だが､介助の確保が困難
3. その他（具体的に
1. 難病（神経系）

18）訪問診療の対象病名
※○はいくつでも

）
2. 難病（神経系以外） 3. 脊髄損傷

4. COPD

5. 循環器疾患（高血圧症、心不全など）

6. 脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）

7. 精神系疾患

8. 神経系疾患

9. 認知症

11. 悪性新生物

12. 骨折・筋骨格系疾患

14. 耳鼻科疾患

15. 眼科疾患

10. 糖尿病
13. 呼吸器系疾患

16. 皮膚疾患（褥瘡等）

17. その他（具体的に

）

19）人生の最終段階かどうか 1. 人生の最終段階→余命の見込み：（

）か月

2. ターミナル期でない

※人生の最終段階とは、「末期がん、もしくは重い病気、認知症、老衰等により、回復の見込みがなく、死期が近い場合」のこと

20) 「人生の最終段階における医
療・ケアの決定プロセスに関する
ガイドライン」等の内容を踏まえた
本人の意思の確認に関する状態
について、最も当てはまる状態に
○をつけてくださいください。

本人の意思の確認 本人の意思の確認 本人の意思の確認
が可能である
が不可能であり、本 が不可能であり、本
人の意思を推定す 人の意思を推定す
る家族等が普段の る家族等は普段の
訪問診療時に同席 訪問診療時に同席
している
していない

本人の意思の確
認が不可能であ
り、本人の意思を
推定する家族等
はいない

訪問診療開始時点
直近
21）人生の最終段階における医療・
ケアの方針について、患者本人と
その家族等への共有状況につい
てお答えください。
※あてはまるもの全てに○
【21）で、「2. 同居しているまたは訪
問診療時に同席している家族等」
で、「22.共有していない」とご回答し
ている場合】
22）共有していない理由をお答えく
ださい。
【21）で「3. 2.以外で、遠方にいる家
族等」で、「32.共有していない」とご
回答している場合】
23）共有していない理由をお答えく
ださい。

1. 患者本人 → （1.共有している 2.共有していない）
2. 同居しているまたは訪問診療時に同席している家族等
→ （21. 共有している 22. 共有していない 23. 家族等はいない又は不明）
3. 2 以外で、遠方にいる家族等
→ （31. 共有している 32. 共有していない 33. 家族等はいない又は不明）
1. 患者本人が家族等への情報共有を希望していないため
2. 家族等はいるが、連絡先が不明のため
3. 家族が遠方に居住しており、医療機関からの連絡に応答がないため
4. 家族等が情報共有を求めないため
5. 家族等への情報共有の必要性がないため
6. その他（
）
1. 患者本人が家族等への情報共有を希望していないため
2. 家族等はいるが、連絡先が不明のため
3. 医療機関からの連絡に家族の応答がないため
4. 家族等が情報共有を求めないため
5. 家族等への情報共有の必要性がないため
6. その他（
）

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