水色：新たに追加変更した項目

⑦最も多く処方箋を受け付けた医療機関の処方箋枚数割合
（令和４年８月～10月の月平均値）

(

)％

(

⑧応需医療機関数（令和４年８月～10月の月平均値）

)機関

⑨貴薬局の売上高に占める保険調剤売上の割合 ※令和３年度決算
ＯＴＣ医薬品等の販売がなく、保険調剤収入のみである場合は100％とご記入ください。
※「保険調剤売上」には医療保険分の他、居宅療養管理指導費（介護保険）も含めてください。

⑩調剤基本料
※○は 1 つだけ

1. 調剤基本料１
4. 調剤基本料３ロ

2. 調剤基本料２
5. 調剤基本料３ハ

⑩-1 全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字）

（

※同一グループの保険薬局の場合、貴薬局単独の受付回数

⑩-2 主たる保険医療機関に係る処方箋の受付回数の割合
（調剤基本料の根拠となる数字）
⑩-3 特定の保険医療機関との不動産の賃貸借関係の有無
（調剤基本料の根拠） ※○は 1 つだけ

⑪地域支援体制加算（令和４年11月１日時点） ※○は 1 つだけ
令和３年11月１日
⑫後発医薬品調剤体制加算
※○はそれぞれ 1 つだけ

)％

3. 調剤基本料３イ
6. 特調剤基本料
）回／月

（

※不動産とは土地及び建物を指します。来局者のための駐車場を
医療機関の駐車場と共有している場合も含みます。

1.
2.
3.
4.

約(

． ）％

※小数点以下第 1 位まで

1. あり

2.なし

1. 届出（算定）あり

2. 届出（算定）なし

令和４年 1 1月１日

後発医薬品調剤体制加算１
後発医薬品調剤体制加算２
後発医薬品調剤体制加算３
届出（算定）なし

1.
2.
3.
4.

後発医薬品調剤体制加算１
後発医薬品調剤体制加算２
後発医薬品調剤体制加算３
届出（算定）なし

⑬供給停止となっている後発医薬品等の診療報酬上
1.あり
2.なし
の臨時的な取扱いの適用（令和４年11月1日時点）
⑭後発医薬品の調剤数量割 1.該当する
合が著しく低い薬局の調剤 2.該当しない →該当しない理由 ※あてはまる番号すべてに○
基本料の減算対象に該当
21. 後発医薬品の調剤数量割合が50%超
するか
22. 処方箋の受付回数が月600回以下
（令和４年11月１日時点）
※○は 1 つだけ

23. 直近1ヶ月の処方箋受付回数の5割以上が先発医薬品変更不可

⑮後発医薬品の調剤数量割合が著しく低い薬局の調剤基本料の減算
について、この診療報酬改定がなされた事により貴薬局における後
発医薬品の使用方針に変化はありましたか。 ※○は１つだけ
⑯後発医薬品調剤割合
（調剤報酬算定上の数
値）
⑰カットオフ値の割合注３
（調剤報酬算定上の数
値）
⑱処方箋受付回数

1. 積極的に使用するようになった
2. 特に変化はない

令和３年8月～10月の月平均値

（

）％

令和４年8月～10月の月平均値

（

）％

令和３年8月～10月の月平均値

（

）％

令和４年8月～10月の月平均値

（

）％

令和３年8月～10月の月平均値
令和４年8月～10月の月平均値

（
（

）回/月
）回/月

⑲かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料
の施設基準の届出 ※○は1つだけ
⑳職員数
1）薬剤師
1)-1 （うち）かかりつけ薬剤師指導料等
注４
における「かかりつけ薬剤師」
2）その他（事務職員等）
㉑-2管理薬剤師の、貴薬局での
勤続年数 ※小数点第一位まで

（

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

）人 （
4. 50代

）人
5. 60代以上

（
1. 20代以下

.

2. なし
非常勤職員
実人数
常勤換算注６

常勤職員注５

※該当者がいない場合は「0」とご記入ください。

㉑-1管理薬剤師の年代 ※○は 1 つだけ

1. あり

）年

）人 （
2. 30代 3. 40代

㉑-3管理薬剤師の、薬剤師として
の経験年数 ※小数点第一位まで

（

.

）年

2

230