歯科医療機関調査票（施設票）
【質問⑦で「1. 在宅療養支援歯科診療所１」「2. 在宅療養支援歯科診療所２」のいずれも選択していない施設の方にお伺いします。】
⑦-3 貴施設が「在宅療養支援歯科診療所」の届出を行っていない理由として、あてはまる選択肢をすべてお選びください。
※あてはまる番号すべてに○。「6」を選択した場合は、歯科訪問診療料の算定回数としてあてはまるものに〇を記入してく
ださい。「7」を選択した場合は、該当しない事項としてあてはまるものに〇を記入してください。「10」を選択した場合は、
その理由を記入してください。
1. 過去１年間に歯科訪問診療１及び歯科訪問診療２を合計 4 回以上算定していないため
2. 高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含むもの）、口腔機能の管理、緊急時対応等に係る適切な研修を修了し
た常勤の歯科医師が１名以上配置されていないため
3. 歯科衛生士が配置されていないため
4. 歯科訪問診療を行う患者に対し、迅速に歯科訪問診療が可能な保険医の指定、及び、当該担当医名、診療可能日、
緊急時の注意事項等に関する患者又は家族への説明・文書による提供を実施していないため
5. 歯科訪問診療に係る後方支援の機能を有する別の保険医療機関との連携体制が確保できていないため
6. 過去１年間における、在宅医療を担う他の保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、
居宅介護支援事業所又は介護保険施設等からの依頼による歯科訪問診療料の算定件数の実績が 5 回以上でない
ため
「6」に○をつけた場合、過去１年間の当該歯科訪問診療料の算定回数に〇をつけてください
1. ０回

2. １～４回

7. 直近１か月に歯科訪問診療及び外来で歯科診療を行った患者のうち、歯科訪問診療を行った患者数の割合が 9 割 5
分以上の場合、以下の①～⑦のうち、いずれかに該当しないため。
「7」に〇をつけた場合、該当しない項目に〇をつけてください。
①過去１年間に、５か所以上の保険医療機関から初診患者の診療情報提供を受けている
②直近３か月に当該診療所で行われた歯科訪問診療のうち、6 割以上が歯科訪問診療１を算定している
③在宅歯科医療に係る３年以上の経験を有する歯科医師が勤務している
④歯科用ポータブルユニット、歯科用ポータブルバキューム及び歯科用ポータブルレントゲンを有している
⑤歯科訪問診療において、過去１年間の抜髄及び感染根管処置の算定実績が合わせて 20 回以上である
⑥歯科訪問診療において、抜歯手術の算定実績が 20 回以上である
⑦歯科訪問診療において、有床義歯を新製した回数、有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の算定実績が合わせて
40 回以上である（それぞれの算定実績は５回以上である）
8. 年に１回、歯科訪問診療の患者数等を地方厚生（支）局長に報告できないため
9. 施設基準を満たしており、今後届出の予定あり
10. 施設基準を満たしているが、届出を行う予定なし
理由

11. その他（

）

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