診療所票

ID

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

精神医療等の実施状況調査
※この診療所票は、診療所の開設者・管理者の方に、貴施設における精神医療の診療体制や実施状況、今後の
意向等についてお伺いするものです。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（
）内には具体的な数値、用
語等をご記入ください。（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０」 を、わからない場合は
「－」をご記入ください。
※特に断りのない質問については、令和４年11月1日(火)時点の状況についてご記入ください。
※災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上
げます。

１．貴施設の概要
①所在地

01. （

）都・道・府・県

②開設者（〇は１つ）

01. 医療法人

③種別（〇は１つ）

01. 有床診療所

02. 個人
→病床数：一般（

03. その他（具体的に
）床

療養（

）床

）

合計（

）床

02. 無床診療所
④同一法人または関連
法人が運営する施設・
事業所

01. 該当なし

02. 介護老人保健施設

03. 介護老人福祉施設

04. 訪問看護ステーション

05. 居宅介護支援事業所

06. 地域包括支援センター

07. 訪問介護事業所

08. 小規模多機能型居宅介護事業所

（〇はいくつでも）

09. 看護小規模多機能型居宅介護

10. 通所介護事業所

11. 介護療養型医療施設

12. 介護医療院

13. 障害福祉サービス事業所（就労系サービス）
14. 障害福祉サービス事業所（相談系サービス）
15. 障害福祉サービス事業所（施設系・居住系サービス）
16. その他

（

）

⑤貴施設が標榜している診療科をお選びください。（〇はいくつでも）
01．
05．
09．
13．
17．

内科注１
皮膚科
耳鼻咽喉科
麻酔科
その他(

02．
06．
10．
14．

外科注２
泌尿器科
放射線科
救急科

03．
07．
11．
15．

精神科
産婦人科・産科
脳神経外科
歯科・歯科口腔外科

04．
08．
12．
16．

小児科
眼科
整形外科
リハビリテーション科
）

注１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、
神経内科は、「１.内科」としてご回答ください。
注２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「２.外科」としてご回答ください。

⑥貴施設の職員数（常勤換算注３）をご記入ください。
(

)人

a. （うち）精神保健指定医

(

)人

b. （うち）上記以外の精神科医師

(

)人

１）医師

c. （うち）精神科以外の医師
※精神科病棟に従事している精神科以外の診療科のうち、勤務回数
の多い科から、最大３診療科までご記載ください

d. 診療科名１ （

）

(

)人

e 診療科名２ （

）

(

)人

f. 診療科名３ （

）

(

)人

(

)人

a. （うち）精神看護専門看護師*

(

)人

b. （うち）認知症看護認定看護師*

(

)人

c. （うち）精神科認定看護師**

(

)人

d. （うち）特定行為研修修了者

(

)人

２）看護師（保健師を含む）注４

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