歯科医療機関調査票（施設票）
３．貴施設における、歯科訪問在宅療養に関する診療料及び加算の算定状況等についてお伺いします。
①令和3年7月～9月と令和4年7月～9月の3か月間に歯科訪問診療等を行った患者の実人数と、歯科訪問診療料等の算定回数
をご記入ください。注）該当なしは「0（ゼロ）」、わからない場合は「―」をご記入ください。（以降の設問も同様）
令和3年

令和4年

7月～9月

7月～9月

（

1）歯科医師が歯科訪問診療を行った患者の実人数（人）（レセプト件数）

）人

（

）人

※同じ患者に2回診療した場合も「1人」
2)患者1人につき診療に要した時間が20分以上

（

）回

（

）回

3)患者1人につき診療に要した時間が20分未満

（

）回

（

）回

（

）回

（

）回

5)患者1人につき診療に要した時間が20分以上

（

）回

（

）回

6)患者1人につき診療に要した時間が20分未満

（

）回

（

）回

（

）回

（

）回

8)患者1人につき診療に要した時間が20分以上

（

）回

（

）回

9)患者1人につき診療に要した時間が20分未満

（

）回

（

）回

10）【介護保険】居宅療養管理指導費（歯科医師）

（

）回

（

）回

11）【介護保険】歯科医師が居宅療養管理指導を行った患者の実人数（人）

（

）人

（

）人

12）【介護保険】居宅療養管理指導費（歯科衛生士等）

（

）回

（

）回

13）【介護保険】歯科医師の指示のもと、歯科衛生士等のみで訪問し、居宅療養管理指導を行った患
者の実人数（人）

（

）人

（

）人

歯科訪問診療１

4) 3)のうち、患者の容態が急変し、やむを得ず治療を中止した場合又は患
者の状態により20分以上の診療が困難な場合

歯科訪問診療２

7) 6)のうち、患者の容態が急変し、やむを得ず治療を中止した場合
歯科訪問診療３

② 歯科訪問診療料への各種加算（歯科訪問診療補助加算、歯科訪問診療移行加算、通信画像情報活用加算）の算定回数を
お答えください。
歯科訪問診療２

歯科訪問診療１
1)令和4年7月～9月の
3か月間の歯科訪問診療
補助加算の算定回数

歯科訪問診療３

同一建物居住者以外

（

）回

（

）回

（

）回

同一建物居住者

（

）回

（

）回

（

）回

2)令和4年7月～9月の3か月間における歯科訪問診療
移行加算の算定回数

（

）回

3）令和4年7月～9月の3か月間における通信画像情報
活用加算の算定回数

（

）回

（

）回

②-1 通信画像情報活用加算の算定回数の無い場合、その理由として、あてはまる選択肢をお選びください。
※該当するもの全てに○
1. 実施予定はないため
2. 実施予定ではあるが、情報通信機器が用意できなかったため
3. 実施予定ではあるが、対象となる患者がいなかったため
4. 実施予定であり、対象となる患者もいたが、患者の状態により口腔内の状態等を撮影できなかっため
5. 実施はしたが、得られた情報を次回の歯科訪問診療に活用できず、算定できなかったため
6. その他（

）

9

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