保険薬局票
⑨ 応需医療機関数（令和４年５月～10 月の月平均値）
⑩ 貴薬局の売上高に占める保険調剤
売上の割合 ※令和３年度決算

（

約（

）施設

※ＯＴＣ医薬品等の販売がなく、保険調剤収入のみ
である場合は 100％とご記入ください。

）％

⑪ 保険調剤に係る医薬品の備蓄品目数

（

）品目

⑫ 一般用医薬品（OTC 医薬品）の備蓄品目数 ※要指導医薬品を含む

（

）品目

⑬ パーテーション等により患者のプライバシーが確保され、
且つ、座って服薬指導が受けられる設備の有無 ※〇は１つだけ

１. 設備あり

２. 設備なし

⑭ 高度管理医療機器等の販売業の許可の有無 ※〇は１つだけ

１. 許可あり

２. 許可なし

⑮ 高度管理医療機器等の貸与業の許可の有無 ※〇は１つだけ

１. 許可あり

２. 許可なし

⑯ 電子版お薬手帳の導入有無 ※〇は１つだけ

１. 導入済み

２. 未導入

⑰ オンライン資格確認についての対応システムの稼働状況 ※〇は１つだけ
⑱ 令和４年度の調剤基本料
の届出状況
※〇は１つだけ

１．既に稼働している

２．これから稼働予定

１. 調剤基本料１

（42 点）

２. 調剤基本料２

（26 点）

３. 調剤基本料３イ

（21 点）

４. 調剤基本料３ロ

（16 点）

５. 調剤基本料３ハ

（32 点）

６．特別調剤基本料

⑱-１ 全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字）

（ 9 点）

（

）回／月

⑲貴薬局において、他の薬局や医療機関、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を
行うために、ICT（情報通信技術）を活用しているかお選びください。 ※○は 1 つだけ
また、「１. ICT を活用している」を選んだ場合、活用している ICT を全てお選びください。
１. ICT を活用している
活用している
ICT
※あてはまる
番号すべて
に○

11.
14.
16.
17.

メール
12. 電子掲示板
13. グループチャット
ビデオ通話（オンライン会議システムを含む） 15. 地域医療情報連携ネットワーク※
個々の医療機関を中心とした専用の情報連携システム
その他（具体的に：
）

※地域において病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて医療情報の連携を行っているネットワーク

２. ICT は活用していない
⑳貴薬局の認定等の状況

１. 地域連携薬局

※認定等されているもの全てに○

２. 専門医療機関連携薬局

３. 健康サポート薬局

２．加算等の届出の状況についてお伺いします。（令和４年 11 月１日現在）
① 在宅患者調剤加算の届出状況 ※〇は１つだけ

１. 届出あり

２. 届出なし

② 在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算の届出状況 ※〇は１つだけ

１. 届出あり

２. 届出なし

③ 在宅中心静脈栄養法加算の届出状況 ※〇は１つだけ

１. 届出あり

２. 届出なし

④ 地域支援体制加算の届出状況 ※〇は１つだけ

１. 届出あり

２. 届出なし

⑤ 連携強化加算の届出状況 ※〇は１つだけ

１. 届出あり

２. 届出なし

⑥ 貴薬局では麻薬小売業者の免許を取得していますか。 ※〇は一つだけ
１. 取得している→（⑥-１へ）

２. 取得していない→（３．貴薬局の体制についてへ）

⑥-１貴薬局の麻薬調剤の実績 （過去６か月）
５月（

）件

６月（

）件

７月（

）件

８月（

）件

９月（

）件

10 月（

）件

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