保険薬局票
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③主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急訪問薬剤管理指導の実施はありますか ※一つだけ〇
１. ある

緊
急
の
場
合

２. ない

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【③で「１ある」と回答した場合】④主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急訪問薬剤管理指導を行った理由
理由：

５． 他職種との連携についてお伺いします。
①医師と一緒に時間調整をして、患者を訪問することがありますか。 ※〇は一つだけ
１. ある

２. ない
【①で「１.ある」と回答した場合、下記②～⑤を回答】

②医師と一緒に時間調整をして、患者を訪問することになったきっかけは何ですか。 ※あてはまる番号すべてに〇
１. 医師からの依頼
４. 診療所薬剤師からの依頼

２. 患者の希望
５. その他（具体的に：

３. 病院薬剤師からの依頼
）

③令和４年５月～10 月の間で、医師と一緒に時間調整をして、患者を訪問した回数は何回ですか。
５月（

）件

６月（

）件

７月（

）件

８月（

）件

９月（

）件

10 月（

）件

④医師と一緒に時間調整をして、患者を訪問し、貴薬局の薬剤師が提供した薬学的管理の内容はどのようなものですか。
※あてはまる番号すべてに〇

１．患者の服薬状況に合わせた処方提案
２. 薬物療法に関する助言
３．服薬状況の確認と残薬の整理
４．麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
５. 医療材料、衛生材料の提供
６. その他（具体的に
⑤他職種への情報提供について a.提供の有無 b.提供した内容 c.提供方法 を教えてください。
（a.○は 1 つだけ b.あてはまる番号すべてに○ c.あてはまる番号すべてに○）.
a.提供の有無

b.提供した内容

c.提供方法

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

2)歯科医師

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

3)看護師

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

4)管理栄養士

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

5)PT/OT/ST

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

6)ケアマネジャー

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

7)介護士

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

8)生活相談員

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

9)その他（具体的に
：＿＿＿＿＿＿）

1.あり
2.なし

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10

1, 2, 3,
4, 5

1)医師

-5-

【b.提供した内容】の選択肢
１.患者の服薬状況に合わせた処方提案
２.薬物療法に関する助言
３.薬状況の確認と残薬の整理
４.麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に
係る支援
５.医療材料、衛生材料の提供
６.夜間休日を含む緊急時の医薬品の提供
７.麻薬の供給
８.医師の指示とおりの服用が難しい場合の対応策の提案
（お薬カレンダー、飲みにくい錠剤を粉砕、一包化等）
９.服用薬の副作用に関する情報提供
10.輸液等において薬剤の調製に関する助言

【c.提供方法】の選択肢
１.共有システム
２.電話
３.メール
４.文書
５.チャット

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