訪問看護票（利用者）

21) 貴事業所からの訪問日数および訪問回数（令和4年10月1か月間）

21）-1 うち、 1回の訪問時間別延回数

21）-2 うち、緊急訪問の有無・回数・理由・訪問時間

延訪問日数：（

）日

延訪問回数：（

）回

a.30分未満

回

b.30分以上45分未満

回

c.45分以上60分未満

回

d.60分以上75分未満

回

e.75分以上90分以下

回

f.90分超

回

1. あり →（

）回

（理由：

※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内の
回数、理由、訪問時間を記入

）

（訪問時間：

分）

2. なし
21）-3 うち、1日につき複数回の訪問を行った日の
有無・延日数
※「1．あり」を選んだ場合には、カッコ内に
延日数を記入

1. あり →（

）日

2. なし

22) 直近1回の訪問時間（分） （令和4年10月）
※移動時間は含まない

分

23) 訪問看護を提供した職員の職種
※あてはまるもの全てに○。直近の訪問者は◎

1. 保健師・助産師・看護師

2. 准看護師

※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者
のみ○をつけてください。（令和4年10月）

3. 理学療法士

5. 言語聴覚士

23)-1 訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回
数 （令和4年10月）

24) 貴事業所以外に訪問看護を提供する施設・事
業所の有無、種別・訪問者の職種
（令和4年10月）
※「1.あり」を選んだ場合には、種別、主な訪
問者の職種を選択

4. 作業療法士

保健師・助産師・看護師

回

准看護師

回

リハビリ職（PT,OT,ST）

回

1. あり → 種別（a. 病院・診療所 b. 訪問看護ステーション）
→ 主な訪問者の職種（a. 看護職員 b. リハビリ職
c. その他）
2. なし

25) 特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の有無・回数（令和4年5～10月）

※あてはまるもの全てに○
26) 訪問看護指示書におけるリハビリ職が行う訪
問看護の指示の有無と内容（令和4年10月1か月）

1. 褥瘡の処置

2. 点滴の投与・管理

3. 頻回のバイタルサインの測定及び観察
4. その他（具体的に：

）

1. あり → a. 理学療法士 b. 作業療法士 c. 言語聴覚士
1日あたり（

※「1.あり」を選んだ場合には、訪問看護指
示書の記載事項を記入
※カッコ内のアルファベットは選択し、指示
内容は数字を記入

）回

2. なし

※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内に回数を記入
25）-1 (「1.あり」の場合)指示の内容

1. あり→（

）分を週（

）回

2. なし

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