一般診療所・歯科診療所 患者票

３．＜みなさんにおうかがいします＞
これからの「明細書」の受け取りに対するお考えについておうかがいします。
① 今後、あなたは、診療所での「明細書」の発行を希望しますか。※○は１つだけ
１．会計の都度、
「明細書」の発行を希望する

→質問②へ

２．治療内容に変更があったときなど、場合により、
「明細書」の発行を希望する

→質問②へ

３．希望しない

→質問①―１・質問①―２へ

４．わからない

５．その他（具体的に

）

①－１ 希望しない理由は何ですか。※○はいくつでも
１．
「明細書」をもらっても内容がよくわからないため
２．
「明細書」をもらっても内容について医師等に質問・相談がしづらいため
３．家族などに検査名や服用している薬などを知られるのがいやなため
４．個人情報であり廃棄方法が不安であるため
５．領収証の内容で十分なため
６．
「明細書」の発行に時間がかかるため
７．毎回ほぼ同じ内容であるため
８．自己負担額がないため
９．その他（具体的に

）

①－２ 上記①－１の選択肢１～９のうち、希望しない最大の理由は何ですか。あてはまる番
号を１つだけお書きください。
② 診療所を受診して会計を行う際に、「明細書」を原則無料で受け取れる制度について、どのように思いますか。※○は１つだけ
１．必要だと思う

２．どちらかというと必要だと思う

３．どちらかというと必要ないと思う

４．必要ないと思う

５．わからない

６．その他（具体的に

）

４．「明細書」の無料発行についてご意見がございましたら、ご記入ください。

質問は以上です。ご協力いただきまして誠にありがとうございました。
令和４年●月●日（●）までに返信用封筒（切手不要）に封入の上ご投函ください。

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