②医療的な状態

01．安定している

02．時々、不安定である

03．常時、不安定である

01．週１回程度以下、医師による診察（処置、判断含む）が必要
02．週２～３回、医師による診察（処置、判断含む）が必要
③医師による診察の頻度

03．毎日、医師による診察（処置、判断含む）が必要
04．１日数回、医師による診察（処置、判断含む）が必要
05．常時、医師による診察（処置、判断含む）が必要
01. １日１～３回の観察および管理が必要

④看護師による直接の看護提
供の頻度

02. １日４～８回の観察および管理が必要
03. 02 を超えた頻繁な観察および管理が必要
04. 03 を超えた常時の観察および管理が必要
（24 時間心電図モニター装着による観察のみの場合は含まない）

⑤リハビリ職によるリハの実施
状況
⑥実施している場合の頻度・
単位数

01．言語聴覚療法
言語聴覚療法

頻度：平均（

⑧入院中の手術の有無

04．いずれも
実施していない

03．作業療法

）回/週

単位数：平均（

）単位/回

理学療法

頻度：平均（

）回/週

単位数：平均（

）単位/回

作業療法

頻度：平均（

）回/週

単位数：平均（

）単位/回

検体検査（尿・血液等）
⑦過去７日間の実施した検査
の
件数

02．理学療法

（

生体検査（超音波・内視鏡等）
Ｘ線単純撮影

（

）件

ＣＴ・ＭＲＩ

（

）件

）件
（

01．実施

）件

02．今後実施予定

03．未実施

⑨-１ 「人生の最終段階における医療の決定プロセスに
関するガイドライン」等の内容を踏まえた、終末期に関す
る適切な意思決定支援の実施の有無

01．あり

02．なし

⑨-２ 日常生活における適切な意思決定支援の実施の
有無

01．あり

02．なし

（４）身体的拘束の状況
01．調査基準日時点（令和４年 11 月１日）で実施あり
① 過去７日間の身体的
拘束の実施注５有無

02．調査基準日時点（令和４年 11 月１日）で実施していないが過去７日間に実施あり
03．なし

注５ 身体的拘束は、精神保健福祉法に基づいて精神保健指定医の指示に下実施される、衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に患者の
身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいいます。

【上記①で「01」または「02」を選択した場合にご回答ください。】
01. 自殺企図又は自傷行為
①-１ 精神保健福祉法上の実施理由
（あてはまる番号すべてに〇）

02. 多動又は不穏が顕著
03. 上記以外に精神疾患のために生命の危険が及ぶおそれがある
01 ライン・チューブ類の自己抜去防止

①-２ 身体的拘束により期待された効果に
ついて、該当するものがあれば○
（該当する番号１つに○）

02．転倒・転落防止
03．安静保持が必要
04．創部の保護が必要
05．その他（

①-３ 調査基準日から過去７日間におい
て、身体的拘束を実施した日数
（該当する番号１つに○）

01
１日間

02
２日間

）
03
３日間

04
４日間

05
５日間

06
6 日間

07
７日間

以下、過去７日間のうち、直近で拘束を行った日について１日の状況をお答えください。
01.常時（24 時間継続）
①-４ 拘束時間
（該当する番号１つに○）

02.一時的（処置時、不穏時等）
03.夜間のみ（※02 を除く）

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