訪問看護票（利用者）
26)-1 リハビリ職が1回以上訪問看護を行ってい
る場合、訪問看護計画書および訪問看護
報告書について、リハビリ職が提供する
内容をどのように一体的に含み共有して
いますか。

10.
看護職員とリハビリ職が提供する内容について同じ様式
に記載している
11.
看護職員とリハビリ職が提供する内容について別の様式
に記載し、看護職員とリハビリ職で情報を共有している
12.
（

その他
）

22. 退院前カンファレンスや契約前訪問時に、看護職員がリハ
ビリ職と一緒に参加した
23. 訪問看護開始後、看護職員とリハビリ職で定期的にカンファレ
ンスを開催した
26)-2 リハビリ職と看護職員の具体的な連携方
策としてどのようなことを行いましたか。
※〇はいくつでも

24. 看護職員とリハビリ職が訪問の都度、日々利用者の情報を共
有した
25. リハビリ職のアセスメント等も踏まえて、看護職員が訪問看護
計画を作成した
26. 看護職員がリハビリ職と協力して、同じ訪問看護の目標を共
有した
27. 看護職員がリハビリ職と協力して、各職種が実施した訪問看
護の定期的な評価を行った
28. その他（

）

1. 関節可動域訓練
4. 移乗訓練

2. 筋力増強訓練

5. 歩行訓練

6. バランス訓練

7. 持久力（心肺機能）訓練
9. 階段昇降訓練

3. 基本動作訓練

8. 呼吸機能訓練

10. 促通手技（上肢・下肢麻痺に対する）

11. 巧緻運動・調性運動訓練
12. 排泄機能訓練
26)-3 リハビリ職が提供している訪問看護の内容
13. 摂食嚥下機能訓練 14. 失語症訓練 15. 構音訓練
（複数回答）
16. 高次脳機能障害等に対する認知機能訓練
17. ADL動作訓練

18. IADL動作訓練

19. 義肢装具の評価・調整・作成
20. 福祉用具の評価・調整

21. 家屋の評価・環境調整

22. その他
1. 利用者の病状
2. 身体合併症の状況
3. 日常生活活動（ADL）の状況
【19)訪問看護の種別が「2. 精神科訪問看護基本
療養費」の場合】
27)精神科訪問看護報告書の記載内容
※〇はいくつでも

4. 生活リズム
5. 対人関係の状況
6. 社会資源の活用状況（希望を含む）
7. 服薬状況
8. 本人の困りごと
9. その他（

28) 当利用者は訪問診療を受療していますか。
（令和4年10月）
28）-1 「2.いいえ」の場合、訪問診療を受療してい
ない理由 ※〇はいくつでも

1. はい

）
2. いいえ

10.

専門医などの診察が必要

11.

医療機関へ通院するための介助を確保することが可能

12.
他（

その
）

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