保険薬局票
５）認知症（疑いを含む）の有無 ※〇は一つだけ
６)褥瘡の有無 ※〇は一つだけ

１.あり

２.なし

１.あり

２.なし

７)主病名

１.難病（神経系）

２.難病（神経系以外） ３.脊髄損傷

※当てはまるもの全てに〇

５.循環器疾患（高血圧症、心不全など）

６.脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）

７.精神系疾患

８.神経系疾患

９.認知症

11.悪性新生物

12.骨折・筋骨格系疾患

14.耳鼻科疾患

15.眼科疾患

17.その他（具体的に
８）ターミナル期かどうか
※〇は一つだけ

９)医師の指示に基づく

４.COPD
10.糖尿病
13.呼吸器系疾患

16.皮膚疾患（褥瘡等）

）

１.ターミナル期→余命の見込み：（

）か月

２.ターミナル期でない

１. 医師からの依頼

２. 薬局薬剤師の提案

訪問薬剤管理指導を

３. 看護師からの依頼

４. ケアマネジャーからの依頼

行ったきっかけ

５．患者の希望

※〇は一つだけ

６. 病院薬剤師からの依頼

７. 診療所薬剤師からの依頼

８. その他（具体的に：

）

10)令和４年５月～10月の間、当該患者は入院していましたか ※○は一つだけ

１.入院していた
２.入院していなかった

11)令和４年５月～10月の間、当該患者の退院時共同指導に参加しましたか

１.参加した
２.参加していない

※〇は一つだけ

【11）で「１.参加した」と回答した場合、下記11)-１～11)-2を回答】
11)-１参加方法 ※当てはまるもの全て〇
１.対面
２.ビデオ通話
【入院医療機関の職員】
【在宅療養担当医療機関の職員】
11)-２ 参加した他の職種
１．保険医
９．保険医
※当てはまるもの全て〇
２．看護師等（保健師、助産師、看護師、
10．保険医の指示を受けた看護師等
准看護師）
（保健師、助産師、看護師、
３. 薬剤師
准看護師）
４．管理栄養士
11．保険医の指示を受けた薬剤師
５．理学療法士
12．保険医の指示を受けた管理栄養士
６．作業療法士
13．保険医の指示を受けた理学療法士
７．言語聴覚士
14．保険医の指示を受けた作業療法士
８．社会福祉士
15．保険医の指示を受けた言語聴覚士
16．保険医の指示を受けた社会福祉士
17．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
12)

主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問
薬剤管理指導の実施はありますか ※〇は一つだけ

１．ある

２．ない

理由
計画的な
１2）-１ 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問薬
場合
剤管理指導を行った理由
．．
13) 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急
１．ある
訪問薬剤管理指導の実施はありますか ※〇は一つだけ
理由
．．
緊急の
13）-１ 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急
場合
訪問薬剤管理指導を行った理由

２．ない

14) 提供した医療材料
※当てはまるもの全て〇

１. インスリン製剤等注射用ディスポ―ザブル注射器
２. ホルモン製剤等注射用ディスポーザブル注射器
３. 腹膜透析液交換セット（交換キット、回路）
４. 在宅中心静脈栄養用輸液（本体、フーバー針、輸液バッグ）
５. 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポ―ザブルカテーテル
（経鼻用、腸瘻用）
６. 万年筆型注入器用注射針
７. 携帯型ディスポ―ザブル注入ポンプ
８. 皮膚欠損用創傷被覆材
９. 非固着性シリコンガーゼ
10. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

15) 提供した医療材料のうち、償還価格が仕入れ価格を下回ること
（いわゆる「逆ザヤ」）の有無 ※〇は一つだけ

１.あった
２.なかった

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