水色：新たに追加変更した項目

ID:

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に関する意識調査 患者票
※この 患者票 は、患者さんに、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用状況やお考えについてお伺いするもの
です。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（
数字や内容・理由などをご記入ください。

）内には具体的な

後発医薬品（ジェネリック医薬品）とは
先発医薬品（新薬）の特許が切れた後に販売される、先発医薬品と同じ有効成分、同様の効能・効果
を持つ医薬品のことです。ジェネリック医薬品は先発医薬品より安価で、経済的です。
０．最初に、この調査票のご記入者について、お伺いします。
この調査票のご記入者は、患者さんご本人でしょうか。それともご家族の方等でしょうか。
1. 患者本人（代筆の場合も含む）
3. その他（具体的に：

2. 本人以外のご家族（具体的に：

）
）

１．患者さんご自身のことについてお伺いします。
①性別 ※○は1つだけ
②年代 ※○は1つだけ

1. 男性
1. 9歳以下
6．50代
（

2. 女性
2. 10代
3. 20代
4. 30代
7. 60代
8. 70代
9. 80代
）都・道・府・県

5. 40代
10. 100歳以上

③お住まい
④お手持ちの健康保険証の種類 ※○は1つだけ ※お手持ちの健康保険証の「保険者」名称をご確認ください。

1.
3.
5.
7.

国民健康保険（国保）
全国健康保険協会（協会けんぽ）
後期高齢者医療広域連合（広域連合）
わからない

2. 健康保険組合（健保組合）
4. 共済組合（共済）
6. その他（具体的に：

）

⑤ 医療費の自己負担額（医療機関や薬局の窓口で支払う金額）がありますか。 ※○は1つだけ

1. ある

2．ない

⑥かかりつけ医がいますか。 ※○は1つだけ
※かかりつけ医とは、「なんでも相談でき、必要な時には専門医や専門の医療機関に紹介してくれる、身近で頼りになる医師」のことです。

1. いる

2．いない

⑦薬について相談ができる、かかりつけの薬剤師がいますか。 ※○は1つだけ

1. いる

2．いない

⑧病気の治療や管理のため、注射剤（抗リウマチ薬やインスリン製剤、成長ホルモン剤、骨粗鬆症治療薬など）
を、あなたご自身で注射していますか。 ※○は1つだけ

1. している

2．していない

1

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