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保険薬局票

令和 4 年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和 4 年度調査）

在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査
保険薬局票
※令和４年度診療報酬改定において、在宅患者に対する薬学的管理指導を推進する観点から、訪問薬剤管理の要件等に応じた評
価の見直しが行われました。この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、改定に係る影響や訪問の実施状況、連携状
況等についてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※○は１つだけ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和 4 年 11 月 1 日現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１． 貴薬局の状況についてお伺いします（令和４年 11 月 1 日現在）。
① 所在地（都道府県）
② 開設者

（
１.法人
２.個人

）都・道・府・県
⇒（

11. 株式会社

12. 有限会社

13. 合資会社

14. 合名会社

15. その他

）

※法人の場合は、法人の形態等にも○

③ 同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な
関係にある範囲の保険薬局をいう）等による薬局数

（

④ 開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。

西暦（

）店舗 ※ 当該店舗を含めてお答えください。
）年

⑤ 貴薬局は、チェーン薬局（同一経営者が 20 店舗以上を
１. はい
２. いいえ
所有する薬局の店舗）ですか。 ※○は 1 つだけ
⑥ 貴薬局の処方箋の応需 １. 主に近隣にある特定の病院の処方箋を応需している薬局
２. 主に近隣にある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
状況として
３. 同一敷地内にある病院の処方箋を応需している薬局
最も近いものは、
４. 同一敷地内にある診療所の処方箋を応需している薬局
次のうちどれですか。
５. 主に複数の近接する特定の保険医療機関（いわゆる医療モールやビル診療所など）の
※〇は１つだけ
処方箋を応需している薬局
．．．
６. 様々な保険医療機関からの処方箋を応需している薬局
７. その他（具体的に:
）
２. 住宅街にある
⑦貴薬局はどのような場所 １. 医療機関の近隣にある
３.
駅前にある
４. 商店街にある
に立地していますか。
６.
大型商業施設（スーパー・デパート）の中にある
※最もよく当てはまる
８. 医療機関の敷地内にある
ものを一つ〇
10. その他（具体的に：
）

５. オフィス街にある
７. 医療モールのなかにある
９. ビル診療所と同じ建物内にある

⑧ 貴薬局が、在宅患者の処方箋を受けている医療機関はいくつありますか。

（

）施設

⑧-１ 上記⑧で回答した医療機関のうち、最も多く処方箋を受け付けた医療機関の情報
１) 診療所・病院の別 ※〇は１つだけ

１．診療所

２．病院

２) 在宅療養支援病院・診療所の届出区分 ※〇は１つだけ
１．機能強化型在宅療養支援病院･診療所（単独型）
３. 上記以外の在宅療養支援病院･診療所
５．不明

２．機能強化型在宅療養支援病院･診療所（連携型）
４．在宅療養支援病院･診療所ではない

３) 診療科 ※あてはまる番号すべてに○
１．内科※１
２．外科※２
６．泌尿器科
７．産婦人科・産科
11．脳神経外科
12．整形外科
16．リハビリテーション科

３．精神科
４．小児科
８．眼科
９．耳鼻咽喉科
13．麻酔科
14．救急科
17．その他 （具体的に：

５．皮膚科
10．放射線科
15．歯科・歯科口腔外科
）

※１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、
心療内科、神経内科は、「1.内科」としてご回答
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2.外科」としてご回答

４) 【 「⑧-１」の１）で「１．診療所」と回答した場合】
上記３）で〇をつけた診療科のうち、主たる診療科 ※選択肢の番号を１つ記入

-1-

（

）

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