訪問看護票（施設）
【⑤で「2．なし（機能強化型訪問看護管理療養費の届出なし）」を選択し、さらに⑤-3で「2．届出について検討中」又は
「3．届出の予定はない」を選択した場合、以下にご回答ください。】
⑤-4 機能強化型訪問看護管理療養費の届出を行っていない場合、満たせない要件
1. 常勤の看護職員数

2. 看護職員割合

4. ターミナルケアの実施

5. 重症児の受入れ

※あてはまるもの全てに○

3. 24時間対応

6. 重症度の高い利用者（特掲診療料の施設基準等別表第7）の受入れ
7. 重症度の高い利用者（特掲診療料の施設基準等別表第8）の受入れ
8. 精神科重症患者支援管理連携加算を算定する利用者の受入れ
9. 居宅介護支援事業所の設置
10. 居宅介護支援事業所における介護サービス計画等の作成
11. 特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所の設置
12. 特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所におけるサービス等利用計画等の作成
13. 休日、祝日も含めた計画的な訪問看護の実施
14. 退院時共同指導加算の算定実績
15. 同一敷地内・同一開設者の保険医療機関における主治医の割合
16. 地域の保険医療機関の看護職員の一定期間の勤務実績
17. 地域の保険医療機関や訪問看護ステーションへの研修の実施
18. 地域の訪問看護ステーションや住民などへの情報提供や相談の実績
19. 要件は満たしているが届出はしない

《専門管理加算》
⑥専門管理加算の届出の有無

1. あり

2. なし

【⑥で「1. あり」を選択した場合、以下にご回答ください。】
⑥-1 専門管理加算を算定した利用者数をご記入ください

人

（令和4年10月の1か月）

9

102