水色：新たに追加変更した項目

２．本日の状況等についてお伺いします。
①本日、医薬品を受け取った保険薬局で、あなたはこれまでに「かかりつけ薬剤師指導料」の同意書にサイン
したことがありますか。 ※○は1つだけ

1. サインしたことがある

2. サインしたことは無い

3．わからない

②本日、薬局の窓口で支払った自己負担額（一部負担金）は、いくらで
（
）円
したか。 ※ない場合は「０」とお書きください。
③本日、薬局の窓口で支払った自己負担額（前記②の額）がどのくらい安くなれば、今後ジェネリック医薬品を
使用したいと思いますか。 ※○は1つだけ ※自己負担額が０円の方は回答不要です。

1. いくら安くなるかにかかわらず、使用したい
2. 少しでも安くなるのであれば使用したい
3. 本日支払った金額よりも一定額安くなるのであれば使用したい
→（安くなる金額の目安：

円程度）

4. いくら安くなっても使用したくない
5. わからない
6. その他（具体的に：

）

【③-1と③-2は、前記③で「4.いくら安くなっても使用したくない」と回答した方にお伺いします。】
③-1いくら安くなっても使用したくない理由は何ですか。 ※あてはまる番号すべてに○

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

ジェネリック医薬品の効き目（効果）や副作用に不安があるから
安く売れる理由が不可解だから
高いものはよいものだと考えるから
聞き慣れないメーカーだから
報道等でジェネリック医薬品の品質、効果等に関してよい情報を聞かないから
医師がすすめないから
薬剤師がすすめないから
家族や知人がすすめないから
使いなれたものがよいから
理由は特にない
その他（具体的に：
）

③-2ジェネリック医薬品を使用したくないと思われる具体的なきっかけがあれば教えてください。
※あてはまる番号すべてに○

1. 具体的なきっかけはない
2. ジェネリック医薬品に切り替えて、副作用が出たことがあるから
→（具体的に：

）

3. ジェネリック医薬品に切り替えて、効き目が悪くなったことがあるから
→（具体的に：

）

4. ジェネリック医薬品に切り替えて、使用感が悪くなったことがあるから
→（具体的に：

）

5. その他（具体的に：

）

【すべての方にお伺いします。】
④今まで処方されていた先発医薬品から、本日、薬局でジェネリック医薬品へ変更しましたか。
※○は1つだけ

1.
2.
3.
4.

今まで処方されていた先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更した
既にジェネリック医薬品であったため変更しなかった
ジェネリック医薬品へ変更しなかった
新規の処方なので今までの処方と比較できない、または、わからない

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