３．地域連携について
①障害支援区分の認定調査に当たって作成した医師意見書数をご記入ください。（令和４年５月～10月）
（

）件

②貴施設ではピアサポーターを雇用していますか。
01．している⇒（

）人

02．していない

③精神保健福祉センターついて協力していますか。
01．している

02．していない

④地域でどのような活動を実施していますか。 （○はいくつでも）
01． 都道府県等が行うアウトリーチ支援に協力している
02． （上記以外で）保健所や市町村保健センターの訪問支援に協力している
03． 自院で包括的地域生活支援プログラム注13を実施している
04． （上記以外で）自院で多職種からなるチームを組成し訪問支援を実施している
05． その他（
06 ．実施していない

）

注 13 包括型地域生活支援プログラム（ACT：Assertive Community Treatment）とは、重い精神障害を持つ人が、住み慣れた場所で安心
して暮らしていけるように、様々な専門家から構成されるチームが支援を提供するプログラムを指します。

４．精神科救急急性期医療入院料等について
≪精神科救急急性期医療入院料≫
①貴施設では、精神科救急急性期医療入院料の届出をしていますか。
01. している →①-１へ

02. していない

→②～④へ

①-１ 届出をしている場合、対応した患者の疾患として当てはまるもの全てをお選びください。 （○はいくつでも）
01.器質性精神障害（精神症状を伴う認知症を含む）
02.精神作用物質使用による精神及び行動の障害（アルコールによる単なる酩酊を除く）
03.統合失調症、統合失調型障害及び妄想性障害
04.気分（感情）障害（躁状態又は時節・自傷行為及び栄養障害・脱水等の生命的貴危険を伴う状態に限る。）
05.神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害（自殺・自傷行為及び栄養障害・脱水等の生命的危機を伴う状態
に限る。）
06.成人の人格及び行動の障害（精神状態を有する状態に限る）
07.知的障害
①-２ 届出をしている場合、算定の判断に迷った患者の疾患として当てはまるもの全てをお選びください。（○はいくつでも）
01.器質性精神障害（精神症状を伴う認知症を含む）
02.精神作用物質使用による精神及び行動の障害（アルコールによる単なる酩酊を除く）
03.統合失調症、統合失調型障害及び妄想性障害
04.気分（感情）障害（躁状態又は時節・自傷行為及び栄養障害・脱水等の生命的貴危険を伴う状態に限る。）
05.神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害（自殺・自傷行為及び栄養障害・脱水等の生命的危機を伴う状
態に限る。）
06.成人の人格及び行動の障害（精神状態を有する状態に限る）
07.知的障害
08.算定の判断に迷った患者はいない
②届出をしていない場合、今後届出の意向はありますか。
01. 具体的な予定がある ⇒西暦（

）年（

）月 02. 届出を行う予定がある

03. 検討中であり、まだわからない

04. 届出を行う予定はない

05．その他（

）

③届出をしていない場合、その理由は何ですか。 （○はいくつでも）
01. 満たすことが難しい要件があるため

02. 当該機能は他の医療機関が担っているため

03．該当する患者がいないため

04. その他（

7

）

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