訪問看護票（利用者）

21) 貴施設からの訪問日数および訪問回数（令和4年10月1か月間）

21）-1 うち、 1回の訪問時間別延回数

21）-2 うち、緊急訪問の有無・回数・理由・訪問時間
※「1.あり」を選んだ場合には、カッコ内の
回数、理由、訪問時間を記入

延訪問日数：（

）日

延訪問回数：（

）回

a.30分未満

回

b.30分以上45分未満

回

c.45分以上60分未満

回

d.60分以上75分未満

回

e.75分以上90分以下

回

f.90分超

回

1. あり →（

）回

（理由：

）

（訪問時間：

分）

2. なし
21）-3 うち、1日につき複数回の訪問を行った日の
有無・延日数
※「1．あり」を選んだ場合には、カッコ内に
延日数を記入

1. あり →（

）日

2. なし

22) 直近1回の訪問時間（分） （令和4年10月）
※移動時間は含まない

分

23) 訪問看護を提供した職員の職種
※あてはまるもの全てに○。直近の訪問者は◎

1. 保健師・助産師・看護師

2. 准看護師

※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者の
み○をつけてください。（令和4年10月）

3. 作業療法士

4. 精神保健福祉士

23)-1 訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回
数 （令和4年10月分）

24) 貴施設以外に訪問看護を提供する施設・事業
所の有無、種別・訪問者の職種
（令和4年10月）
※「1.あり」を選んだ場合には、種別、主な訪
問者の職種を選択
25) 当患者は訪問診療を受療していますか。
（令和4年10月）

保健師・助産師・看護師

回

准看護師

回

作業療法士

回

精神保健福祉士

回

1. あり → 種別（a. 病院・診療所 b. 訪問看護ステーション）
→ 主な訪問者の職種（a. 看護職員 b. リハビリ職
c. その他）
2. なし
1. はい

2. いいえ

1. 専門医などの診察が必要
25）-1 「2.いいえ」の場合、訪問診療を受療してい
ない理由 ※〇はいくつでも

2. 医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
3. その他（

44

）

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