医療機関調査票（患者票）

8．ここからは、貴施設が訪問診療を実施した患者2名（患者票A・Bに記載）と、訪問看護を実施した患者2名（患者票
C・Dに記載）の計4名を以下の方法で選定し、その患者についてご回答者様が引き続きご記入ください。
【患者票A•Bについて】
●令和4年9月1日～9月16日の間に貴施設が訪問診療を実施した患者のうち、氏名が五十音順で早い
患者2名（→患者票Ａ、Ｂに記入。順不同）
【患者票C•Dについて】
●令和4年9月1日～9月16日の間に貴施設が訪問看護•指導を実施した患者のうち、氏名が五十音順で
早い患者2名（→患者票C、Dに記入。順不同）
※ 貴施設が訪問看護指示書を交付し、訪問看護ステーションが訪問看護を実施した患者（貴施設が直接訪
問看護•指導を実施していない患者）は、患者票C•Dの対象外です。
※ いずれも新型コロナウイルス感染症と診断された患者や、新型コロナウイルス感染の疑いのある患者
（訪問時点では診断されていないが、濃厚接触者で発熱や倦怠感の症状がある場合等、感染の可能性
があると考えられたケース）は除いてください。

患者票Ａ
1）性別

1.男性

2）年齢

（

3）訪問先

2.女性
）歳

1. 戸建て・マンション・アパート・団地等

2. サービス付き高齢者向け住宅

3. 有料老人ホーム

4. 養護老人ホーム・軽費老人ホーム

5. 特別養護老人ホーム

6. 認知症対応型共同生活介護

7. その他（具体的に

４）連携機関先

）

1. 歯科診療所

2. 訪問看護ステーション

3. 薬局

4. 居宅介護支援事業所

5. 訪問介護事業所

6. 通所介護事業所

7. 地域包括支援センター

8. その他（具体的に：

）

5）上記3）の訪問先建物（単一建物）において、貴施設が訪問診療を実施している患者数
（※この患者を含めた人数）
6）調査日の診察状況
7）要介護度
8）認知症高齢者の日常生
活自立度

1. 単一の建物内で複数の患者を診察

人

2. 単一の建物内で当該患者のみ診察

1. 対象外

2. 非該当

3. 未申請

4. 要支援1・2

5. 要介護1

6. 要介護2

7. 要介護3

8. 要介護4

9. 要介護5

10. 不明

1. 該当なし

2. Ⅰ

3. Ⅱa

4. Ⅱb

5. Ⅲa

6. Ⅲb

7. Ⅳ

8. Ｍ

9. 不明

9) 貴施設における訪問リハビリテーション※の実施の有無
※訪問リハビリテーションについて、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問
看護は除いてご回答ください（以下同じ） 。

1. 実施している
2. 実施していない

【9）で訪問リハビリテーションを実施している場合】

か月

10) 貴施設が当該患者に訪問リハビリテーションを実施している期間
【9）で訪問リハビリテーションを実施している場合】

訪問リハビ
リテーション
開始時

11) BI及びFIM（機能的自立度評価法）の点数
（算出している場合）
※訪問リハビリテーション開始時、令和4年4月中、令和4
年10月中の点数をお答えください。

28

R4年度4月中

R4年度10月中

BI
FIM

34