⑪ - ３ リ ハビ リテ ー シ ョ ン
（医療）の有無（○は１つ）

01．あり
→（11. 言語聴覚療法
02．なし

12. 理学療法

13. 作業療法（精神）

14. 作業療法（精神以外）

注３. 新型コロナウイルス感染症の疑似症と診断された患者を含む。

⑫身体障害の有無（○は１つ）

01. あり

02. なし

⑬知的障害の有無（○は１つ）

01. あり⇒（軽度・中度・重度・最重度）

02. なし

３．現在の患者の状態等
（１）直近一年間（令和３年11月～令和４年10月）における精神疾患の状況
①包括的支援マネジメン
ト導入基準への該当
状況
（あてはまる番号すべて
に〇）

01．６か月間継続して社会的役割（就労・就学・通所、家事労働を中心的に担う）を遂行することに重大な問題がある
02．自分１人で地域生活に必要な課題（栄養・衛生・金銭・安全・人間関係・書類等の管理・移動
等）を遂行することに重大な問題がある（家族が過剰に負担している場合を含む）
03．家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある
04．行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある
05．自傷や自殺を企てたことがある
06．家族への暴力、暴言、拒絶がある
07．警察・保健所介入歴がある
08．定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった
09．外来受診をしないことが２か月以上あった
10．自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない
11．直近の入院は措置入院である
12．日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある
13．家賃の支払いに経済的な問題を抱えている
14．支援する家族がいない（家族が拒否的・非協力的天涯孤独）
15．同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている（介護・教育・障害等）
16．分からない

②患者の GAF 尺度

（２）日常生活自立度等
①認知症高齢者の日常
生活自立度（○は１つ）

01. 自立

02. Ⅰ

03. Ⅱa

07. Ⅳ

08. M

09. 不明

04. Ⅱb

05. Ⅲa

06. Ⅲb

②障害高齢者の日常生
活自立度（○は１つ）

01. J（生活自立）

02. A（準寝たきり）

03. B（寝たきり）

04. C（寝たきり）

③ADL 区分注４ （○は１つ）

01. ADL 区分１

02. ADL 区分２

03. ADL 区分３

04. 不明

④要介護度
（○は１つ）

01. 非該当

02. 未申請

03. 申請中

04. 自立

05. 要支援 1・2

06. 要介護１

07. 要介護２

08. 要介護３

09. 要介護４

10. 要介護５

11. 不明

注４. 療養病棟入院基本料の ADL 区分を指しています。

（３）治療の状況
①クロザピン及び持 1） クロザピンの使用
続性抗 精 神 病
→「01. あり」の場合
注 射 薬 剤 （ LAI）
現 在 の投 与量 （○は１つ）
の処方内容
（直近１か月間）
2） LAI の処方
a. 非 定 型 LAI の薬剤の使用有

01. あり

02. なし

a-1. １日あたり（

）mg

a-2. １日（

（○は１つ）

→a が「01. あり」の場合
b. 非定型 LAI の投与中の薬剤の
種類
(あてはまる番号すべてに○)

3

）回の投与

01. あり

02. なし

01. あり

02.

なし

01. リスパダールコンスタ 02. ゼプリオン
03. エビリファイ

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