訪問看護票（施設）

ID

※ この調査票は、訪問看護ステーションの管理者に、訪問看護の実施状況や在宅医療機関との連携状況等についてお伺い
するものです。
※ 特に断りのない場合は、『医療保険』の訪問看護に関してお答えください。介護保険など医療保険以外に関しては、設問内で
指定がある場合のみ、含めて記入してください。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をお書きください。（ ）内
に数値を記入する設問で、該当なしは「0（ゼロ）」を、わからない場合は「－」を必ずお書きください。
※ 特に断りのない場合は、令和4年11月1 日時点の状況についてご記入ください。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

1．貴施設の概要、人員体制、利用者の状況についてお伺いします。
《概要》
① 開設者

1. 都道府県・市区町村・地方独立行政法人・広域連合・一部事務組合

※○は1つだけ

2. 日本赤十字社・社会保険関係団体

3. 医療法人

4. 医師会

5. 看護協会

6. 社団・財団法人（医師会と看護協会は含まない）

7. 社会福祉法人（社会福祉協議会含む）

8. 農業協同組合および連合会

9. 消費生活協同組合および連合会

10. 営利法人（株式・合名・合資・有限会社）

11. 特定非営利活動法人（NPO）

12. その他（具体的に：
②同一法人・同一敷地
内の医療・ 介護施
設・事業所

）

②-1 貴事業所と同一法人（同系列を含む）が有する医療・介護施設・事業所
※【選択肢】より該当する番号を全て記入

②-2 ②-1のうち、貴事業所と同一敷地内又は隣接＊している医療・介護施設・事業所につい
ては、②-1で記載した番号に○をつけてください。
＊「隣接」とは、敷地外であるが隣り合った場所にある施設を指す（公道等を挟んだ隣接も含む）
【選択肢】
1. 病院

2. 診療所

3. 介護老人保健施設

4. 特別養護老人ホーム

5. 介護医療院

6. 居宅介護支援事業所

7. 通所介護事業所

8. 療養通所介護事業所

9. 地域包括支援センター

10. 訪問介護事業所

11. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

12. 小規模多機能型居宅介護
13. 看護小規模多機能型居宅介護
14. 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、
サービス付き高齢者向け住宅（該当する場合））
15. サービス付き高齢者向け住宅（14を除く）

16. 認知症対応型共同生活介護

17. 特定相談支援事業所

18. 障害児相談支援事業所

20. 放課後デイサービス

21. その他（具体的に：

③訪問看護を開始した時期

西暦（

④サテライト事業所の有無と、ある場合はその設置数
※「1．あり」の場合、箇所数を記入。

1. あり→（

⑤貴事業所は医療保険の「特別地域訪問看護加算」に係る地域にあ
りますか。 ※過疎地等で厚生労働大臣が定める地域に限る

1. はい

1

19. 児童発達支援
）
）年（
）か所

）月
2. なし

2. いいえ

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