訪問看護票（利用者）
1. 無
2. 在宅悪性腫瘍患者指導管理

3. 在宅気管切開患者指導管理

4. 気管カニューレ

5. 留置カテーテル

12）別表第八に掲
6. 在宅自己腹膜灌流指導管理
げる特別な管
8. 在宅酸素療法指導管理
理の有無
※ あ て は ま る も 10. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
12. 在宅人工呼吸指導管理
の全てに○
14. 在宅自己疼痛管理指導管理

7. 在宅血液透析指導管理
9. 在宅中心静脈栄養法指導管理
11. 在宅自己導尿指導管理
13. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
15. 在宅肺高血圧症患者指導管理

16. 人工肛門・人工膀胱

17. 真皮を越える褥瘡

18. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
13）人生の最終段階かどうか

1. 人生の最終段階 →余命の見込み（

）か月

2. ターミナル期でない

※人生の最終段階とは、「末期がん、もしくは重い病気、認知症、老衰により、回復の見込みがなく、死期が近い場合」のこと

1. 医療・介護従事者等との本人・家族等の意思等の変化に関わる情報の共有
2. 本人の意思の変化に伴う医療・ケアの方針の変更
14)「人生の最終段階における
医療・ケアの決定プロセスに関
するガイドライン」等の内容を
踏まえた対応について、課題
になっていることをご回答くだ
さい。
※該当するものすべてに○

3. 本人の意思が確認できない場合の対応
4. 複数の専門家からなる話し合いの場の設定
5. 本人との医療・ケアの方針の共有
6. （7以外の）家族等との医療・ケアの方針の共有
7. 遠方にいる家族等との医療・ケアの方針の共有
8. 医療・介護従事者等との医療・ケアの方針の共有
9. 本人・家族等への相談体制の充実
10. 本人の変化に伴う、本人・家族等の不安への対応
11. その他（

）

15） 超重症児・準超重症児かどうか（15 歳未満の場合）

1. 超重症児

2. 準超重症児

15）-1 「1.超重症児」、「2.準超重症児」の場合における、特定相談事業者や障害児相談事業者
との連携の有無
16） 貴施設でこの患者に訪問看護を開始した時期

17） 在宅療養
への移行前
の居場所

西暦（

3. 非該当
1. 有

）年（

2. 無

）月頃

※12か月間における在宅療養移行前の直近の居場所について1つ選択。
また、「2. 病院」を選択した場合は、a～fのうち該当するもの1つに○。
1. 特に入院・入所はしていない
2. 病院 →病床（a.一般 b.療養 c.回復期リハ d.地域包括ケア e.精神 f.その他（
3. 有床診療所

4. 介護老人保健施設

5. 特別養護老人ホーム

17）-1 「2. 病院」、「3. 有床診療所」の場合、当該医療機関は
貴施設であるか
18） 直近の退院月（半年以内直近）

1. 退院実績あり → （西暦

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1．貴施設である
年

月）

6. 介護医療院

）)
7. その他

2．貴施設ではない
2. なし

3. 不明

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