青色：今年度新規設問

２． リフィル処方箋についてお伺いします。
①リフィル処方箋の制度の認知

１.制度の内容まで知っている

※一つだけ〇

２.名称だけ知っている

３.知らない

【①で「１.制度の内容まで知っている」又は「２.名称だけ知っている」と回答した場合、下記①-１をご回答ください】
１.
２.
３．
４.
５．
６．
７.

①-１リフィル処方箋の制度を
知ったきっかけ
※当てはまるもの全て〇

新聞・雑誌のニュース等の報道
医師会等の団体からの案内等
薬局からの案内等
保険者側からの案内等
患者からの問い合わせ
行政からの案内等
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

【すべての方がご回答ください】
②リフィル処方箋の発行有無

１.発行したことがある

※一つだけ〇

→③へ

２.発行したことはない

→⑪へ

【②で「１.発行したことがある」と回答した場合、下記③～⑤をご回答ください】
③リフィル処方箋等の発行回数
※令和４年４月～10 月の合計

④どのような患者にリフィル処方箋を
発行しているか
※当てはまるもの全て〇

⑤リフィル処方に関する薬局からの
服薬情報提供書（トレーシングレ
ポート）の有無 ※一つだけ〇

a. リフィル処方箋発行回数

（

）回

b. 分割調剤発行回数

（

）回

１.
２.
３.
４.

自施設にかかりつけの患者
自施設と連携する薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
自施設と連携する薬局以外の薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
その他（具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１. あった →⑥へ

２. なかった

→⑨へ

【⑤で「１.あった」と回答した場合、下記⑥～⑧をご回答ください】
⑥リフィル処方箋のトレーシングレ
ポート受領頻度

症状が安定している患者の通常の処方箋と比較して、リフィル処方箋は、
トレーシングレポートの受領頻度が

１.高い

２.同程度

３.低い

リフィル処方に関するトレーシングレポートで⑦提供された情報 ⑧提供してほしい情報
⑦提供された情報
該当する
もの全て

最も多い
もの一つ

⑧提供してほしい情報
該当する
もの全て

最重要の
もの一つ

１. 患者の服用薬（他の医療機関からの処方等も含む）
２. 患者の服薬状況
３. 患者に対する服薬指導の要点
４. 患者の状態
（バイタル・体重・食欲・浮腫の有無・便秘の有無等）
５. 残薬
６. 患者が容易に又は継続的に服用できるための
技術的工夫等の調剤情報
７. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
【②で「１.発行したことがある」と回答した方は全員、下記⑨～⑩をご回答ください】
⑨薬剤師の受診勧奨を受け受診し
た患者数
⑩リフィル処方箋を発行した理由
※当てはまるもの全て○

（
１.
２.
３.
４．
５.

）人

※令和４年４月から 10 月にかけての合計

症状が安定していたから
患者に「かかりつけ薬剤師」がいたから
患者が感染症に罹るリスクを減らすことができる
患者からの希望があったから
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

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