（５）食事の状況
01. 経口摂取のみ →質問４へ
①食事の摂取状況

02. 経口摂取と経管栄養・経静脈栄養を併用
03. 経管栄養・経静脈栄養のみ

①-１

02 又は 03 の場合、内訳

01．経鼻胃管

02．胃瘻・腸瘻
01．患者本人の希望

①-２

上記①-１が 04 の場合、開始理由
（○はいくつでも）

→①-１へ

→①-１へ

03．転院を行うため

03．末梢静脈栄養

04．中心静脈栄養

02．家族の希望
04．腸管安静等のため

05．他に代替できる経路がない
06．その他（

①-３

①-４

上記①-１が 04 の場合、カテーテル関
連血流感染症発症の有無（入院からの履
歴）
上記①-１が 04 の場合、継続している
理由

）

01．発症の履歴あり

02．発症の履歴なし

01．患者本人の希望

02．家族の希望

03．転院を行うため

04．腸管安静等のため

05．他に代替できる経路がない
06．その他（

①-５

上記①-１が 04 の場合、抜去の見込み

①-６

上記①-１が 04 の場合、入院中の嚥下
機能評価の有無

①-７

上記①-１が 04 の場合、入院中の嚥下
リハビリの有無

）

01．近日中に抜去

02．３か月以内の抜去予定

03．半年以内に抜去予定

04．１年以内に抜去予定

05．01～04 以外で退院時に抜去予定

06．抜去できる見込みなし

01．あり

→頻度（

02．なし

01．あり

→介入頻度：30 分未満（週
30 分以上（週

）/月

回）
回）

02．なし

４．退院の見通し
①予想される入院期間
②入院期間が３か月超
となる主な理由
（最もあてはまるものに
○１つ）

③退院後、生活を継続
するために必要と考
えられる支援等
（あてはまる番号すべて
に〇）

01. １か月以内

02. １か月超３か月以内

03. ３か月超６か月以内

04. ６か月超１年以内

05．１年超５年以内

06．５年超

01. 精神疾患の治療に時間を要するため

02. 身体合併症の治療に時間を要するため

03. 患者の経済的理由のため

04. 家族が入院を希望するため

05. 同居家族がいないため

06. 転院先、入所先または居住先が見つからないため

07. 退院後に必要な支援やサービスが確保できないため

08. その他（

01. 薬物療法

02. 精神療法

04. 訪問診療

05．精神科訪問看護

）
03. 精神科デイ・ケア等

【介護保険サービス】
06. 訪問介護

07. 訪問看護

08. 訪問リハビリテーション

09. 通所介護

10. 短期入所療養介護

11. 短期入所生活介護

12. 通所リハビリテーション

13. 福祉用具貸与

14. 住宅改修

15. 居宅介護

16. 重度訪問介護

17. 同行援護

18. 行動援護

19. 療養介護

20. 生活介護

21. 短期入所

22. 重度障害者等包括支援

23. 施設入所支援

24. 自立訓練（機能訓練）

25. 自立訓練（生活訓練）

26. 就労移行支援

27. 就労継続支援Ａ型

28. 就労継続支援Ｂ型

29. 就労定着支援

30. 自立生活援助

31. 共同生活援助
（グループホーム）

32. 地域相談支援（地域移行支
援・地域定着支援）

33. 計画相談支援

34. 基本相談支援

【障害福祉サービス】

【その他】
35. 地域生活支援事業

36. その他（

）

入院患者票の質問は以上です。ご協力いただきまして誠にありがとうございました。
令和４年●月●日（●）までに返信用封筒（切手不要）に封入の上ご投函ください。
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