医療機関調査票（施設票）

②令和4年5月～10月の6か月間における緊急往診加算の実
績をお答えください。

算定実人数

算定回数
人

回

【緊急往診加算の算定回数が1回以上ある場合】
③算定患者の算定要件として該当する状態像別人数（実人数）
急性心筋梗塞

人 医学的に終末期と考えられる患者

人

脳血管障害

人 その他

人

急性腹症

人

「その他」の主な状態像（

）

④貴施設における在宅でのターミナルケアに関してお答えください。
1）令和4年5月～10月の6か月間における以下を算定した患者数をお答えください。
※d）およびe）の患者数は、在宅ターミナルケア加算を算定した患者を含みます。
a）在宅ターミナルケア加算

人

b）上記a）のうち、在宅ターミナルケア加算と看取り加算の両方を算定した患者数

人

c）上記a）のうち、在宅ターミナルケア加算と死亡診断加算の両方を算定した患者数

人

d）看取り加算

人

e）死亡診断加算

人

⑤令和4年10月の1か月間における、貴施設の包括的支援加算の算定人数（実人数）をお答
えください。
【⑤の算定人数
が 1人以上の
場合】
⑥算定患者の該
当人数（実人数）
※1

人

1) 要介護2以上の状態又はこれに準ずる状態2

人

2) 日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さのため
に、介護を必要とする認知症の状態

人

3) 頻回1の訪問看護※2を受けている

人

4) 訪問診療時又は訪問看護時において処置を受けている状態、注射ま
たは喀痰吸引、経管栄養（胃ろう、腸ろうを含む）、鼻腔栄養を受けている

人

5) 介護保険法第8条第11項に規定する特定施設等看護職員が配置され
た施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている
状態

人

6) その他関係機関等との調整等のために訪問診療を行う医師による特
別な医学管理を必要とする状態

人

※1 患者1人について該当する状態が1）～6）のうち2つ以上ある場合は、それぞれの項目に人数を計上してください。
（例：ある患者が1）と2）の両方に該当する場合は、1）と2）に1人ずつ計上）
※2 訪問看護は、医療保険と介護保険の両方を含みます。
⑦令和4年5月～10月の6か月間における貴施設の外来在宅共同指
導料1の実績をお答えください。

算定実人数
人

【⑦の算定回数が0回の場合】
⑧外来在宅共同指導料1を算定していない理由として、あてはまるものに○をつけてください。 ※〇はいくつでも
1. 該当患者の紹介がなかった
2. 紹介元医療機関が共同指導を望まなかった
3. 患者が共同指導を望まなかった
4. 算定の意向がなかった
5. 当該点数について知らない
6. その他 （具体的に

）

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