医療機関調査票（患者票）

患者票B
1）性別

1.男性

2）年齢

（

3）訪問先

2.女性
）歳

1. 戸建て・マンション・アパート・団地等

2. サービス付き高齢者向け住宅

3. 有料老人ホーム

4. 養護老人ホーム・軽費老人ホーム

5. 特別養護老人ホーム

6. 認知症対応型共同生活介護

7. その他（具体的に

４）連携機関先

）

1. 歯科診療所

2. 訪問看護ステーション

3. 薬局

4. 居宅介護支援事業所

5. 訪問介護事業所

6. 通所介護事業所

7. 地域包括支援センター

8. その他（具体的に：

）

5）上記3）の訪問先建物（単一建物）において、貴施設が訪問診療を実施している患者数
（※この患者を含めた人数）
6）調査日の診察状況
7）要介護度
8）認知症高齢者の日常生
活自立度

1. 単一の建物内で複数の患者を診察

人

2. 単一の建物内で当該患者のみ診察

1. 対象外

2. 非該当

3. 未申請

4. 要支援1・2

5. 要介護1

6. 要介護2

7. 要介護3

8. 要介護4

9. 要介護5

10. 不明

1. 該当なし

2. Ⅰ

3. Ⅱa

4. Ⅱb

5. Ⅲa

6. Ⅲb

7. Ⅳ

8. Ｍ

9. 不明

9) 貴施設における訪問リハビリテーション※の実施の有無
※訪問リハビリテーションについて、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問
看護は除いてご回答ください（以下同じ） 。

1. 実施している
2. 実施していない

【9）で訪問リハビリテーションを実施している場合】

か月

10) 貴施設が当該患者に訪問リハビリテーションを実施している期間
【9）で訪問リハビリテーションを実施している場合】

訪問リハビ
リテーション
開始時

11) BI及びFIM（機能的自立度評価法）の点数
（算出している場合）

13）障害者手帳などの種類

FIM

1. あり→（1.認知症 2.認知症以外）

2. なし

1. 身体障害者手帳（

2. 療育手帳（

）級

3. 精神障害者保健福祉手帳（

）級

6. わからない

14）同居家族等の有無

1. 独居（施設等入所を含む）

15）患家を訪問するのに用
いる交通手段と移動時間
※移動時間は貴施設か
ら患家までの片道時間を
お書きください。

5. 徒歩のみ →（

16）訪問診療を行ったきっか
け

）度

4. 申請中

5. 手帳なし

2. 同居家族等あり

3. 不明

）分

6. 徒歩＋バス・電車等の公共交通 →（
7. 自動車 →（

R4年度10月中

BI

※訪問リハビリテーション開始時、令和4年4月中、令和4
年10月中の点数をお答えください。
12）精神疾患の有無

R4年度4月中

）分

）分

8. その他（具体的に

）→（

）分

1. 自院の外来からの移行

2. 自院の入院からの移行

3. 他の医療機関からの紹介

4. 医療機関以外からの紹介

（4. について具体的に

）

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