ID
一般診療所・歯科診療所票

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

明細書無料発行に関する実施状況調査
施設票 【一般診療所・歯科診療所】

（案）

※ この「一般診療所・歯科診療所票」は医療機関の開設者・管理者の方に、貴施設における診療の内容がわかる明細書
（以下、
「明細書」
）の発行状況やお考えについてお伺いするものです。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（
）内には具体的な数値、用語等をご記
入ください。
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入く
ださい。
※ 特に断りのない場合は、令和４年６月末時点の状況についてご記入ください。

１ 貴施設の基本情報についてお伺いします。
①施設名

（

②所在地

（

③開設者
※○は１つだけ

④施設種別
※○は１つだけ

⑤標榜診療科
※○はいくつでも

）
）都・道・府・県

１.個人

２. 法人

１. 有床診療所

３. その他（

→許可病床数：
（

）

）床

２. 無床診療所
１.
５.
９.
13.
17.
20.

⑥全職員数

内科注１
小児科
循環器科
泌尿器科
小児歯科
その他（

医師

２.
６.
10.
14.
18.

歯科医師

外科注２
産婦人科・産科
精神科
皮膚科
歯科口腔外科
）

看護職員 歯科衛生士

３.
７.
11.
15.
19.

整形外科
４. 脳神経外科
呼吸器科
８. 消化器科
眼科
12. 耳鼻咽喉科
歯科
16. 矯正歯科
リハビリテーション科

薬剤師

事務職員

その他の職員

計

（非常勤職員は常勤換算＊）
※令和４年６月末時点
※小数点以下第１位まで

．

人

．

人

．

人

．

人

．

人

．

人

．

人

．

人

＊非常勤職員の「常勤換算」は以下の方法で計算してください。
■１週間に数回勤務の場合：（非常勤職員の１週間の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間）
■１か月に数回勤務の場合：（非常勤職員の１か月の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間×４）

⑦１か月間の延べ患者数

初診

（

）人

再診

（

）人

１）外来
※令和４年６月１か月間

２）入院

（

）人

注１： 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療
内科、神経内科は、「1.内科」としてご回答ください。
注２： 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2.外科」としてご回答ください。

２

「正当な理由」の届出についてお伺いします。
① 貴施設が該当する「正当な理由」は何ですか。 ※○は１つだけ
１. レセプトコンピュータに明細書発行機能が付与されていないため
２. 明細書発行のためには自動入金機の改修が必要であるため
② 貴施設では、今後、原則として全患者に明細書を無料で発行する体制を整える予定ですか。 ※○は１つだけ
１. 具体的な予定がある

→明細書無料発行予定時期：令和（

）年（

）月頃

２. 具体的な予定は決まっていないが次期更新で導入する予定
３. 予定はない
４. その他（具体的に

）

1

303