歯科医療機関調査票（施設票）

⑧ 令和4年7月～9月の3か月間について、歯科医療機関（病院・診療所）との連携状況をご記入ください。
病院

診療所

1）外科的処置等の専門的な治療を歯科医療機関へ依頼

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

2）歯科医療機関からの患者（外来診療）紹介

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

3）歯科医療機関からの歯科訪問診療等※１の依頼

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

4）歯科医療機関への文書による診療情報提供（診療情報提供料を算定したもの）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

5）歯科医療機関への文書による診療情報提供（診療情報提供料を算定していないもの）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

6)他の歯科医療機関との合同での歯科訪問診療の実施（自施設での算定がないケースを含め、
歯科訪問診療先に一緒に訪問する等）

1. あり 2. なし

1. あり 2. なし

※１ 歯科訪問診療等：歯科医師による歯科訪問診療の他、訪問歯科衛生指導なども含みます。

【⑧ 6)で「1. あり」の場合】
⑧-1 他の歯科医療機関との合同での歯科訪問診療の内容をお答えください（研修等を目的とした同行を除く）。
※あてはまる番号すべてに○
1. モニター管理下等での歯科治療
2. 口腔機能に係る指導管理（主に小児や医療的ケア児を対象としたもの）
3. 口腔機能に係る指導管理（主に高齢者を対象としたもの）
4. 摂食機能療法
5. 栄養サポートチームによる介入
6. その他（具体的に

）

⑨ 保険薬局の薬剤師と情報共有・連携を行うことがありますか。
※○は1つだけ
1. ある

2. ない

⑩保険薬局の薬剤師に期待することをご記入ください。
１) 歯科診療に伴いあらかじめ服用を中止する必要のある薬剤（抗凝固薬、ビスホスホネート等）
について情報提供
２) 薬剤による副作用等により口渇が発現し口腔内の衛生状態が悪化する可能性がある場合、
口渇等の薬の副作用に関する情報提供

1. 期待する

2. 期待しない

1. 期待する

2. 期待しない

３） 嚥下困難患者の製剤工夫について、主治医及び歯科医師へ処方提案

1. 期待する

2. 期待しない

４） 医科処方薬と歯科処方薬の間の相互作用（血圧降下剤と抗真菌薬等）について、主治医及び
歯科医師への情報提供と処方提案

1. 期待する

2. 期待しない

５） 疼痛評価

1. 期待する

2. 期待しない

1. 期待する

2. 期待しない

６) その他（具体的に：

）

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