水色：新たに追加変更した項目

【前記④で「1.今まで処方されていた先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更した」と回答した方
にお伺いします。】
④-1ジェネリック医薬品に変更した時の薬局の窓口での薬代は、安くなったと感じられましたか。
※○は1つだけ

1. とても安くなった
3. それほど変わらなかった

2. それなりに安くなった
4. わからない・覚えていない

３．ジェネリック医薬品の使用に関するご経験などについてお伺いします。ここからは、本日のことだけでは
なく、今までのご経験についてお答えください。
①ジェネリック医薬品に関心がありますか。 ※○は1つだけ

1. 関心がある

2. 関心はない

3. どちらともいえない

②ジェネリック医薬品を知っていましたか。 ※○は1つだけ

1. 知 っ て い た

2. 名前は聞いたことがあった

3. 知らなかった

③今までにジェネリック医薬品を使用したことがありますか。 ※○は1つだけ

1. ある

2. ない

3. わからない

1. ある

2. ない

3. わからない

1. ある

2. ない

1. ある

2. ない

．．
④医師からジェネリック医薬品についての説明を受けたことがありますか。 ※○は1つだけ
．．
⑤医師にジェネリック医薬品の処方をお願いしたことはありますか。 ※○は1つだけ

．．．
⑥薬剤師にジェネリック医薬品の調剤をお願いしたことはありますか。 ※○は1つだけ

【前記⑥で「1.ある」と回答した方にお伺いします。】
．．．
⑥-1薬局で薬剤師に、ジェネリック医薬品の調剤は頼みやすかったですか。 ※○は1つだけ

1. 頼みやすかった
3. 頼みにくかった

2. どちらともいえない
→（その理由：

）

【すべての方にお伺いします。】
⑦今までに、先発医薬品からジェネリック医薬品に変更したお薬はありますか。 ※○は1つだけ

1. ある

2. ない

3. わからない

【前記⑦で「1.ある」と回答した方にお伺いします。】
⑦-1ジェネリック医薬品に変更したきっかけは何ですか。 ※○は1つだけ

1. かかりつけ医からの説明
3. かかりつけ薬剤師からの説明
5. 家族・知人等からのすすめ

2. かかりつけ医以外の医師からの説明
4. かかりつけ薬剤師以外の薬剤師からの説明
6. 薬剤情報提供文書注１を受け取って

7． ジェネリック医薬品希望カードを受け取って
8.

ジェネリック医薬品軽減額通知（差額通知等）注２を受け取って

9.

健保組合・市町村国保等の保険者からのお知らせを受け取って

10. テレビ CM 等の広告を見て

11. その他（具体的に：

）

注１：薬剤情報提供文書とは
保険薬局から調剤したお薬と一緒に渡される文書で、薬の名前や写真、効能・効果、用法、副作用、注意事項などが書
かれています。平成 24 年 4 月以降、ジェネリック医薬品についての説明（ジェネリック医薬品の有無や価格など）もこ
の文書に記載し、患者に情報提供することとなりました。
注２：ジェネリック医薬品軽減額通知（差額通知等）とは
処方された薬をジェネリック医薬品に切り替えることにより、どのくらい薬代（薬剤料）の自己負担額が軽減されるかを健
康保険組合や市町村国保などの保険者が具体的に試算して、例えば「ジェネリック医薬品に切り替えた場合の薬代の
自己負担の軽減額に関するお知らせ」のような名前で通知してくれるサービスです。

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