【前記③で「01．実施している」と回答した施設にお伺いします。】
④身体合併症に対応していますか。（○は1つ ）
01．自院の医師が対応 →④-１へ

02．他院の医師と連携して対応

→④-１へ

03．対応していない →⑤へ
④-１ 上記④で「01．自院の医師が対応」「02．他院の医師と連携して対応」と回答した施設にお伺いします。
下記の状態等の患者への対応の可否をご記入ください。（対応可能なものに○、対応不可のものに×）
a．在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態にある者
b．在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者
c．気管カニューレを使用している状態にある者
d．留置カテーテルを使用している状態にある者
e．在宅自己腹膜灌流指導管理を受けている状態にある者
f．在宅血液透析指導管理を受けている状態にある者
g．在宅酸素療法指導管理を受けている状態にある者
h．在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態にある者
i．在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態にある者
j．在宅自己導尿指導管理を受けている状態にある者
k．在宅人工呼吸指導管理を受けている状態にある者
l．在宅持続陽圧呼吸療法指導管理を受けている状態にある者
m．在宅自己疼痛管理指導管理を受けている状態にある者
n．在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
o．人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
p．真皮を越える褥瘡の状態にある者
q．在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
r．向精神薬による副作用への対応

≪体制・施設基準等≫
⑤往診又は訪問診療の提供にあたって他の医療機関等との連携により対応していますか。
01．連携している →⑤-1 へ

02．連携していない

→⑥へ

⑤-１ 連携している場合の状況についてご回答ください。
１）連携先

２）連携先の状況
３）連携する場合の患者の特徴

01．病院
→病床規模：

02．診療所

11．100 床未満
12．100 床以上 300 床未満
13．300 床以上 500 床未満
14．500 床以上
01．同一法人・グループ

02．それ以外

01．治療を要する身体疾患を有している
02．特定の精神疾患を有している
03．その他（

）

【すべての施設にお伺いします。】
⑥貴施設において、独自あるいは他の医療機関等との連携等により、24 時間体制として整備されているものをご記入ください。
（○はいくつでも）

01．自施設のみで 24 時間往診の体制を確保
02．他の医療機関と連携し 24 時間往診の体制を確保
03．自施設のみで 24 時間の精神科訪問看護・指導（病院・診療所）の体制を確保
04．他の医療機関等と連携し 24 時間の精神科訪問看護・指導（病院・診療所）の体制を確保
05．確保していない

⑦以下の施設基準のうち、届出を行っているものをご記入ください。（○はいくつでも）
01. 在宅療養支援病院

02. 機能強化型在支病

03. 在宅時医学総合管理料

04. 施設入居時等医学総合管理料

05. いずれも届出を行っていない

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