訪問看護票（施設）
【③で「2．なし（精神科重症患者支援管理連携加算の届出）」と回答した場合】
③-3 届出を行っていない理由

※あてはまるもの全てに○

1. 精神科訪問看護基本療養費の届出をしていない
2. 24時間対応体制加算の届出をしていない
3. 精神科在宅患者支援管理料を算定する利用者の主治医が属する保険医療機関が、24時間の往診又は精神科訪
問看護・指導を行う体制を確保できていない
4. 対象となる利用者が少ない（いない）
5. チームカンファレンス（保険医療機関と連携して設置する専任のチームによるカンファレンス）の要件をクリアする
ことが難しい
6. 共同カンファレンス(保健所又は精神保健福祉センター等と共同した会議)の要件をクリアすることが難しい
7. 支援計画の内容について、利用者、家族等に文書で説明して同意を得ることが難しい
8. その他（具体的に：

）

④身体合併症に対応していますか。 ※〇は1つだけ
1. 対応している

2. 対応していない

【④で「1. 対応している」と回答した施設】
④-1 下記の状態等の患者への対応の可否をご記入ください。（対応可能なものに○）
a．在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態にある者
b．在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者
c．気管カニューレを使用している状態にある者
d．留置カテーテルを使用している状態にある者
e．在宅自己腹膜灌流指導管理を受けている状態にある者
f．在宅血液透析指導管理を受けている状態にある者
g．在宅酸素療法指導管理を受けている状態にある者
h．在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態にある者
i．在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態にある者
j．在宅自己導尿指導管理を受けている状態にある者
k．在宅人工呼吸指導管理を受けている状態にある者
l．在宅持続陽圧呼吸療法指導管理を受けている状態にある者
m．在宅自己疼痛管理指導管理を受けている状態にある者
n．在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
o．人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
p．真皮を越える褥瘡の状態にある者
q．在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
r．向精神薬による副作用への対応

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