訪問看護ステーション 利用者票
①－３ 「明細書」を受け取って良かったことは何ですか。 ※○はいくつでも
１．訪問看護の提供内容・具体名がわかりやすくなった
２．費用の内訳がわかりやすくなった
３．看護師等に訪問看護の内容や費用について質問・相談がしやすくなった
４．訪問看護ステーションを選択する際の参考となった
５．訪問看護ステーションへの安心感・信頼感が高まった
６．訪問看護の記録として保管できる
７．その他（具体的に

）

８．特にない
①―４ 今まで受け取った「明細書」を保管していますか。
１．保管している

２．保管していない

３．その他（

）

（「明細書」が発行されなかった方、受け取ったかわからなかった方にお伺いします。）
②「明細書」を受け取れるのであれば、受け取っておいた方が良かったと思いますか。
１．受け取っておいた方が良かったと思う
２．特に何も思わない

→質問３の①へ

②－１「明細書」を受け取っておいた方が良かったと思う理由は何ですか。 ※○はいくつでも
１．療養費の内訳がわかりやすくなる
２．看護師等に訪問看護療養費について質問・相談がしやすくなる
３．訪問看護ステーションを選択する際の参考となる
４．訪問看護ステーションへの安心感・信頼感が高まる
５．訪問看護の記録として保管したい
６．その他（具体的に

）

３．＜みなさんにおうかがいします＞
これからの「明細書」の受け取りに対するお考えについておうかがいします。
① 今後、あなたは、訪問看護ステーションでの「明細書」の発行を希望しますか。 ※○は１つだけ
１．会計の都度、発行を希望する

→質問②へ

２．訪問看護の内容に変更があったときなど、場合により、発行を希望する

→質問②へ

３．希望しない

→質問①―１・質問①―２へ

４．わからない

５．その他（具体的に

）

①－１ 希望しない理由は何ですか。 ※○はいくつでも
１．
「明細書」をもらっても内容がよくわからないため
２．
「明細書」をもらっても内容について看護師等に質問・相談がしづらいため
３．家族などに傷病名や受けているサービスの内容を知られるのがいやなため
４．個人情報であり廃棄方法が不安であるため
５．領収証の内容で十分なため

６．
「明細書」の発行に時間がかかるため

７．毎回ほぼ同じ内容であるため

８．自己負担額がないため

９．その他（具体的に

）

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