訪問看護票（施設）

5．貴訪問看護ステーションと関係機関との連携状況等
① （1．⑮ 1）参照A）（P.5参照）のうち、令和3年10月、および 令和4年10月の訪問看護情報提供療養費を算定した利用
者数について、ご回答ください。
令和3年10月

令和4年10月

1） 訪問看護情報提供療養費 1

人

人

2） 訪問看護情報提供療養費 2

人

人

3） 訪問看護情報提供療養費 3

人

人

② ① 2） において訪問看護情報提供療養費 2を算定した利用者がいる場合、その利用者について以下に該当する人数
をそれぞれ記入してください。
＜対象別＞ ※利用者1人につき 1） ～ 3）のいずれか1つに計上

令和4年10月

1） 特掲診療料の施設基準等別表第7に掲げる疾病等の18歳未満の小児

人

2） 特掲診療料の施設基準等別表第8に掲げる18歳未満の小児

人

3） 18歳未満の超重症児又は準超重症児

人

＜情報提供の依頼元別＞
※利用者1人につき 4）～ 6)のいずれか1つに計上

令和4年10月

4） 保育所等・幼稚園・小学校・中学校・高等学校から情報提供の求めが
あった者

保育所等・幼稚園（
小学校（
高等学校（

）人・

）人・中学校（

）人

）人

5） 特別支援学校から情報提供の求めがあった者

人

6） 4）、5）以外の学校から求めがあった者

人

③ 訪問看護情報提供療養費 2を算定できないが、小児の利用者について
訪問看護の情報提供書の送付を求められたことがありますか。
ある場合、人数を記入ください。（令和4年10月の1か月間）

1．ある（

人）

2．ない

③-1 訪問看護情報提供療養費 2を算定できないが、小児の利用者について訪問看護の情報提供書の送付を求めら
れたことがある場合、算定できなかった理由をご回答ください。
1. 算定対象となる利用者ではなかったから。（具体的な疾患名や状態を記載：

）

2. 算定対象となる情報提供先ではなかったから。（具体的な情報提供先を記載：
3. 算定回数の上限を超えていたから。（具体的な頻度を記載＊：

）
）

＊例：1学期あたりに1回、入院の都度など

4. その他（具体的に：

）

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